健康卡和返校健康承诺书

　附件 2 2 ：

　健康卡

　学校名称：

　姓

　名

　人员类别 学生 性别

　年龄

　身份证号码

　家庭住址

　岗位

　学生( (

　)/ 教师 工人( (

　) )

　开学前 4 14 天活动轨迹

　近 14 日是否从外省返渝（非湖北）

　否 返回时间

　 乘坐何种交通工具

　返渝后是否居家隔离

　是否持有解除医学观察证明或其他健康证明

　近 14 日是否从湖北返渝

　否 返回时间

　 乘坐何种交通工具

　返渝后是否居家隔离

　是否持有解除医学观察证明或其他健康证明

　近 14 日是否从境外返渝

　否 返回时间

　 乘坐何种交通工具

　返回后是否居家隔离

　是否持有解除医学观察证明或其他健康证明

　近 14 日是否与确诊病例密切接触

　否 接触后是否居家隔离

　目前隔离期是否已过

　开学前 4 14 天身体健康监测情况

　8 月 16 日体温 8 月 17 日体温 8 月 18 日体温 8 月 19 日体温 8 月 20 日体温 8 月 21 日体温 8 月 22 日体温 8 月 23 日体温

　8 月 24 日体温 8 月 25 日体温 8 月 26 日体温 8 月 27 日体温 8 月 28 日体温 8 月 29 日体温 8 月 30 日体温 8 月 31 日体温

　返校健康承诺书

　我于 2020 年 8 月 16 日至 2020 年 8 月 29 日连续 14 天在渝居家，未与确诊病例、疑似病例、无症状感染者及其密切接触者、重点疫区返渝人员、隔离医学观察者及其他有风险隐患人员接触，且近 14 天居家期间每天体温正常，没有出现发热、咳嗽、气促、乏力、胸闷、腹泻等急性感染症状。

　本人承诺以上所述属实，如提供虚假、失实信息，本人愿承担相应责任。（教职工返校健康承诺书由本人签字；中小学生返校健康承诺书由监护人和本人共同签字；幼儿返校健康承诺书由监护人签字）

　承诺人：（签名）

　 2020 年 8 月 29 日

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