健康登记表和健康承诺书
附件 5 健康登记承诺书
姓
名
联系电话
报考岗位
所在单位及职务职级
紧急联系人姓名
紧急联系人电话
是否来自中高风险地区 是□
否□ 14 日内是否有中高风险地区旅居史 是□
否□ 14 日 是否接触 疑似、确诊新冠肺炎患者 是□
否□ 14 日 内是否有 发热、乏力、干咳等症状 是□
否□ 目前健康状况（有则打“√”，可多选）：
发热（
）
咳嗽（
）
咽痛（
）
胸闷（
）
腹泻（
）
头痛（
）
呼吸困难（
）
恶心呕吐（
）
无上述异常症状（
）
其他需要 说明情况
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。
填报（承诺）人签名：
填报日期：
年
月
日
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