台湾医师大陆短期行医执业注册申请表（示例文本）

　台湾医师在大陆短期行医执业注册申请表（示范 文 本 ）

　姓名：

　性别：

　出生日期：

　 年

　 月

　日 照片 台湾永久居民身份证件号码：

　联系电话：

　通讯地址：

　电子邮件：

　医学专业最高学历：

　毕业学校：

　所学专业：

　毕业时间：

　年

　 月

　日 毕业证书编号：

　取得台湾行医资格时间：

　 年

　月

　日 行医资格证书编码：

　在台湾执业机构名称：

　在台湾执业机构从事专业：

　申请执业类别：

　申请执业范围：

　申请人签名：

　年

　 月

　 日 大陆聘用医疗机构名称：

　拟

　从

　事

　专

　业：

　聘

　 用

　 时

　 间：

　 年

　 月

　 日至

　年

　 月

　 日

　（医疗机构盖章）

　年

　 月

　 日 设区的市级以上卫生健康行政部门审核意见：

　经办人签字：

　 卫生健康行政部门主管厅（局）长字：

　（卫生健康行政部门盖章）

　 年

　 月

　 日

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