xx区区督学申请表

　附件 2：

　x xx 区区督学申请表

　推荐单位（盖章）：

　姓名

　性别

　民族

　照 片 （附大一寸免冠彩色照片 2 张）

　学历

　学位

　党派

　出生日期

　 职业

　专业

　专业技术职称

　参加工作时间

　 行政职务

　工作单位

　健康状况

　从事教育管理或教学、研究工作年限

　电话 （座机）

　 手

　机

　QQ 号码

　电子邮箱

　是否自愿参加教育督导工作 是 / 否 是否能保证每年至少参加 2 次教育督导机构组织的督导、调研工作，每年至少提交 1 篇教育督导报告或工作建议 是 / 否 工作简历及主要工作业绩

　近 三 年主 持 或参 与 的重 大 教育 改 革工作、教育 科 研项 目 情况 工作（项目）名称 主持、参与情况 1.

　2.

　3.

　近三年来取得重大教育课题研究成果 成果名称 发表刊物和出版单位 发表或出版时间 1.

　 2.

　 3.

　 所在单位意见

　负责人签字：

　 年

　月

　日 区教育局、督导室 意见

　 负责人签字：

　 年

　月

　日

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