疫苗接种前个人确认事项

　疫苗 接种前个人确认事项

　接种机构名称：XXXXXXXXXXXX

　序号 内容 确认框 1 您已在本单位完成信息登记 □ 2 您“健康码”且体温正常，无其他不适症状 □ 3 您不属于《新型冠状病毒疫苗紧急接种知情同意书》中列出 的禁忌接种对象 □ 3.1 对疫苗中任何成分过敏者，既往发生过疫苗严重过敏反应（如过敏性休克、急性过敏反应、荨麻疹、皮肤湿疹、呼吸困难、血管神经性水肿或腹痛）者 □ 3.2 患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者 □ 3.3 妊娠期妇女和哺乳期妇女，接种 3 个月内有生育计划 □ 3.4 有惊厥、癫痫、脑病或精神疾病或家族史；患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者，有格林巴列综合症病史者； □ 3.5 已被诊断为患有先天性或获得性免疫缺陷、HIV 感染、淋巴瘤、白血病、其他自身免疫疾病或正在接受免疫抑制剂治疗者 □ 3.6 已知或怀疑患有严重呼吸系统疾病、严重心血管疾病、药物不可控制的高血压、血小板减少症或出血性疾病、肝肾疾病、恶性肿瘤者 □ 3.7 使用抗肿瘤药物等免疫调节剂者 □

　3.8 新冠病毒感染史或核酸、抗体检测阳性者 □

　3.9 14 天内接种其他灭活疫苗，28 天内接种减毒活疫苗者，建议暂缓接种。注射过免疫球蛋白者，应间隔 1 个月以上再接种本疫苗，以免影响免疫效果 □ 3.10 临床医师或接种工作人员认为不适合接种者 □ 备

　注：如不确定身体情况是否适合接种，请咨询接种现场医务人员。

　受种者签字：

　签字日期：

　 年

　 月

　日

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