有限空间作业票

　填报单位 ：

　填报日期：

　年

　月

　日 施工地点 （

　）井位（

　）

　片区施工负责人

　施工时间 上午：

　 下午：

　施工监护人

　施工项目及内容：

　有限空间作业人员认可签名：

　作业进入前检测数据

　检测项目 H 2 S （硫化氢）

　CO （一氧化碳）

　 O2 （氧气）

　 CO 2 （二氧化碳）

　活体检测

　安全施工措施：（必要时可另附纸填写）

　 1、严格遵守有限空间安全操作规程进行作业，个人防护用品要齐全。

　2、严格按照先检测、后作业的原则，凡要进入有限空间危险作业场所作业，必须根据实际情况事先测定其氧气、有害气体、可燃性气体、粉尘的浓度，符合安全要求后，方可进入。在未准确测定氧气浓度、有害气体、可燃性气体、粉尘的浓度前，严禁进入该作业场所。

　3、作业人员进入有限空间危险作业场所作业前和离开时应准确清点人数。

　4、进入有限空间危险作业场所作业，作业人员与监护人员应事先规定明确的联络信号。

　5、监护负责人要对现场全过程进行安全监控，发现问题及时进行汇报和组织救援。

　作业队施工技术人员（填报人）

　 工程/物资部审核意见：

　技术/质量部审核意见：

　安全部门审核意见：

　注：此票一式三份。

　注：

　施工队提前一天做好准备工作、检查工作确认完毕后，由施工队现场负责人将作业票根据要求填写完成，交付以上部门负责人签字同意后 方可作业。

　施工机具及安全防护用具：

　检测仪：正常

　□

　不正常

　□

　活体检测物结果：正常 □

　 不正常

　□

　 作业前仪器检测气体结果：符合作业值 □ 不符合作业值 □

　 检测人签字：________________

推荐访问:作业 有限 空间