新型农村合作医疗费用报销工作安排意见

我区新型农村合作医疗起步较晚，正式网络报销前存在大量的手工审核数据，加上新增乡镇级定点医院尚无法达到住院标准，特分步骤安排具体报销事宜如下：

按照区新型农村合作医疗管理中心统一安排，自3月1日起我区新型农村合作医疗报销工作全面启动，现就相关事宜安排如下：

一、报销要求：

1、完备住院的资格：

管理中心统一的农合出院即报网络开通前，定点医院必须完备以下手续方可为在本院就医的出院参合患者进行费用报销：

1）为参合患者提供详细的病历资料（住院证，体温单，住院志，病程记录，长期医嘱，临时医嘱，住院核定表，护理记录，出院小结，出院证），完整的病历资料最少由四个人完成，包括：管床医师、科主任、护理人员、质控人员。临床诊断必须和诊疗相一致，病程记录真实完整。2）可以打印每日明细清单（并要求患者或家属签字），医疗费用汇总清单（加盖住院处章），无法通过医院管理软件提供每日明细清单和医疗费用汇总清单的医院，网络运行后必须保证能实现这一功能，对2月28日前符合住院条件的出院病历必须按统一要求用excle电子表格对即往费用进行录入和统计，方可申报；根据3月2日工作安排，对申请考核通过的符合住院条件的定点医院，自3月1日起住院的病人也可采用上述方式申报；3）提供详实的各类检查化验报告单、有专职的检查化验人员；4）有统一的床头牌、卡（在左上角标注“农合”字样）；5）开具河北省财政厅监制的正式发票（在医院管理系统和管理中心统一的定点医院管理系统运行前无法实现计算机打印的，可以用手工发票代替机打发票，正式网络运行后全部用机打发票）。按使用顺序和发票编号开出，不得私自为不具备住院资格的参合农民补办住院发票，更不允许用门诊票换取住院票。6）对新住院参合患者做好宣传；对医护人员做好宣传和培训工作。

2、安装合作医疗-定点医院管理系统（报销在院参合农民费用）/管理站区外医院报销管理系统（报销转区外住院费用）/管理站管理软件（报销门诊费用），培训相关人员，熟练掌握该系统的使用方法和注意事项。

3、人员到位：管理科（站）配备专职的管理人员，负责日常审核监督工作，明确分工，落实查房制度，加强对在院参合患者的管理，做好详细的参合患者的登记。配备相关人员，负责出院参合患者申报登记和解释工作。配备专业的审核人员，学习手工审核的办法，熟悉报销流程，了解报销各个环节的资料传递手续和申报办法。学习简单的三项目录的查询方法。严格执行限制性药品的使用条件和限价药品的价格。熟悉病历相关资料的信息，明确各种大型设备的阳性与否的判定，了解定点医院各种进口材料的使用。

4、宣传到位：根据统一的宣传内容，设计印制宣传栏，安排公示栏的设置，按要求及时进行公示。根据中心印制的参合农民就诊报销事前告知书等宣传材料，向新入院参合患者发放医院自己印制的入院告知书。

二、报销工作安排：

（一）、2月28日前在定点医院出院参合患者的报销安排：

1、对符合住院条件，达到手工审核报销标准的定点医院，由管理科（站）根据参合人住院信息统计表资料和参合患者申请，调取出院参合人员住院病历，打印汇总清单和每日清单。

2、由医疗审核人员进行手工审核。合作医疗-定点医院管理系统调试开通后按下列要求录入报销。

3、审核和录入暂行办法：

1）凡自2006年1月1日起至2月28日，从区内定点医疗机构住院已经出院的参合患者，可凭出院证、收费收据、合作医疗证（由于各乡镇打证工作进度不同，部分医疗证尚未发放到户的，应通知参合患者拿到医疗证后再申报）、户口本、身份证（对无身份证的应要求其开具户口所在地村委会或居委会的证明，本人委托他人代办的，代办人必需是和申报人在同一个医疗证上，或申报人授权的委托书，并且还须持代办人身份证），到原就诊医院的新农合管理科（站）进行申报登记，经办人员对申报人及其提交的资料进行初步核定后，留取其出院证、收费收据、合作医疗证、户口本或身份证复印件。各管理科（站）负责收取参合患者申报资料，并及时安排相关人员调取参合患者的住院病历资料、每日明细和汇总明细，组织专业人员进行手工审核，管理科（站）经办人复核，出院即报工作人员将该笔费用按规定格式（由中软技术人员培训）录入中心管理程序，打印支付三联单（红色第二联交参合患者，黄色第三联由管理科留存，白色第一联随月结报表一起报管理中心），在收据和三联单上分别加盖核销章后，通知参合患者到出院即报窗口领取补偿金。承诺在6周内审核、偿付。

2）通过定点医院管理系统录入时，申报人的医疗证号码取其医疗证首页家庭号码中的后10位，在加上申报人自己的家庭编号，如某参合户的医疗证号码为1302080101010001，个人号码为01，则其医疗证录入号码为010101000101，姓名录入时必须与医疗证相符，户口本或身份证与医疗证不符的，应及时报管理中心信息部更新参合人口数据库，收缴错误的医疗证，加盖管理科公章注明作废，重新打印新的医疗证，户口本和身份证不符合的，由户口所住地派出所出具相关证明，保证医疗证与身份证和户口本姓名相符；如住院时医院因录入造成姓名错误，应由医院相关科室核实后在出院发票、出院证、病历首页的参合人员姓名处予以更正，并加盖住院处章，否则不予报销。

3）在住院登记录入时，基础信息中疾病简称应选择和其出院证中主要的诊断对应的名称，出院证在开出时，必须要求医务人员填写全部的出院诊断，录入人员参照出院证将其它诊断录入到软件备注栏内，以便于统计和审核，依此来判定其费用发生情况是否和诊断相符，如诊断外用药情况的鉴定等。

4）三项目录采用汇总录入的方法，每一种药品只录入一次，但其单价必须按实际标准录入，避免因限价造成的审核差错。对目录外药品必须另外添加相关信息，应将名称、规格剂型等详细填写。某医院将人血白蛋白录入为人血不可取。

5）对中心标准库中有药品限价的，超出限价的目录内药品分别按目录内最高限价部分录入，其余部分按目录外药品采用同一名称再次录入；低于限价的目录内药品按实际收费录入。对中心标准库中未作限价的药品，其名称、剂型完全和中心库相符，不符合的（如：有其它商品名等）一律按自费对待。

6）为加快录入速度，对草药部分，根据河北省新农合基本药物目录规定，单味或复方均不支付的中药饮片及药材按自费项目录入，对不予支付草药一个名称录入，对单味使用不予支付的中药饮片及药材按目录内药品录入（在接口对码工作中同），仅仅在医院管理方面严格要求不予单味销售该类草药。录入时可以对全部草药的费用进行汇总录入，对应“单方或复方均予支付的饮片及药材”项目，以单价为草药汇总金额、数量为1.00录入。化验部分，无特殊限制的，可以先计算总化验费用（单价不超过300元的项目），对应中心库中的“血细胞分析”项目，汇总超过300的，再分解对应“尿液分析”项目，保障每项单价不得超过300元，否则系统将默认为70%报销比例。软件中设计了大型设备检查阳性率是否阳性的按钮，录入是要根据审核病历情况，参照检查结果进行录入，凡报告单为阳性的（确诊为相关疾病的）要选择阳性，否则选择阴性。

7）床位费，根据每日明细和汇总明细，不同的日床位费，分别计算天数，分别录入。如某人住院10天，其中3天是高间，日35元，7天是普间10元，录入时要分别按35元3天和10元7天分别录入，避免出现将住院费按175元10天录入，因前后相比，后者的参合患者超标部分被分摊到低标部分了，这是不合理的。另外在定点医院管理系统住院登记办理窗口中，费用明细栏中间部分关于诊疗的项目，床位费项目可报金额字段显示为0，系统未显示具体可报床位费用，但在打印的三联单中，计算机会根据报销限额对可报床位费进行识别计算。

8）原设计使用的《唐山市丰润区新型农村合作医疗住院医药费报销计算审批表》手工登记工作由于网络能够实现，暂停使用，转外地住院的除外。但手工审核工作仍需在录入前进行，尤其是对药品（限价，目录内，目录外）、卫材和诊疗必须逐项录入，目录外的从目录外窗口录入，注意进口与国产，可报与不可报，x线计算机体层(ct)平扫、彩色超声、动态心电图、磁共振平扫等大型和超300元的诊疗项目。

9）录入或审核时不考虑报销比例的问题，如磁共振平扫单价为500，录入时不分解为30%的150.00和70%的350.00，而是直接录入单价500，数量为1，计算机将自动识别其报销比例。

10）管理科（站）复核时主要是对照三联单结合住院每日明细和汇总明细进行。复核无误后通知参合患者及时领取补偿金。补偿金由定点医院先期垫付，按月到管理中心申报复核，须向管理中心医疗审核部提交每位参合患者的出院证、每日明细、医疗费用汇总清单（有初审规定标识）、收费收据（加盖核销章）、三联单中的第一联（白色）、户口本或身份证复印件（对无身份证的应要求其开具户口所在地村委会或居委会的证明，本人委托他人代办的，代办人必需是和申报人在同一个医疗证上，并且还须持代办人身份证）以及月结申报表。管理中心对申报资料复核无误的及时拨付补偿款，并按结算管理规定扣留全部补偿款的10%作为保证金。因定点医院审核不认真或其它原因造成的影响参合患者利益的，将追究相关人员的责任，对复核后发现补偿金少于应报金额的，由定点医院相关部门负责进行继续补偿，补偿金高出应报金额的，定点医院不得追回所报金额，医院自己承担其损失。

（二）、2月28日前入院，2月28日后出院的区内定点医院住院参合患者的报销安排：

参照上述（一）办法办理。承诺在申报后10个工作日内支付补偿款。

（三）、3月1日后在定点医院新住院参合患者的报销安排：

1、目前尚不具备住院条件的医院，尽管已经签署了定点协议，管理中心仍不能将其纳入联网运行的定点医院，待条件成熟后，逐一评审，符合一家开通一家。未通过评审的定点医院不得收参合农民住院治疗，否则所收住院参合患者的费用由定点医院自己出资报销。

2、3月1日后，有住院条件的，要报经管理中心审批同意，在网络开通前，必须对新住、出院人员的信息每天上报。管理中心将根据每天各医院统计报表，随时到医院检查监督，对检查中发现患者不在院、挂牌住院、家庭病床等违规情况，予以通报批评，并根据相关规定对相关人员进行严肃处理，对漏报的参合人员发生的医药费不予报销。网络开通运行前的出院病人医疗费的报销参照2月28日前发办法进行。

3、自4月1日起，尚无法实现医院管理系统导出标准interface库和三项目录对码的定点医院，管理中心将取消起定点资格，自4月1日起不得收新的住院参合农民，对已经在院的，建议患者办理转院手续。对能实现接口和对码的定点医院，经管理中心核定其三项目录对码无误后开通其网络，网络开通后，各乡镇卫生院要向管理中心申报，经管理中心评估，符合出院即报条件的方可开通网络报销业务，实现出院即报。管理中心将通过电视、广播等各种媒介向社会公布上述情况，引导参合农民选择就医方向。

4、5月1日起，定点医院全部实现出院即报。对4月1日后不达标的已签署协议的医院，管理中心将单方解除协议，取消定点医院住院资格，并向社会公布。

5、3月1日起各管理科（站）应安排1~2名工作人员专门负责接待参合农民的来访，设立咨询台，解释参合农民提出的问题，做好参合患者医疗费用的申报登记工作。组成由主管农合工作的医院领导负责，管理科（站）及医院相关工作人员参加的出院报销工作小组，对既往出院参合患者医药费进行审核报销。经办人员要对申报人的资格、身份证、户口本、医疗证、出院证和收费收据进行核定，严格执行手工审核办法和对三项目录的要求，打印支付三联单（使用办法同上），暂不打印或填写合作医疗证，留取申报人的出院证、收费收据（加盖核销章）、身份证或户口本复印件，发放住院补偿金。要向参合患者承诺在出院后5个工作日内领取补偿金。

（四）、区外医院出院病人的报销

1、管理站工作人员通过局域网途径及时了解本辖区转外地住院人员情况。

2、凡符合转院条件，已按规定办理转院手续的参合农民，出院后需提交以下材料：转院申请单、转院回执单、诊断证明、合法有效机打收费收据、加盖病案室章的病历复印件（包括：住院证、出院证、首页、住院志、长期医嘱、临时医嘱、出院小结）、每日费用清单（本人签字）、医疗费用分类汇总清单（加盖就诊医院专用章）、合作医疗证、户口本和身份证（及其复印件）到户口所在地合作医疗管理站申报，申报时参合患者应将上述材料用档案袋封存。

3、管理站工作人员根据中心提供的信息和申报资料，核定申报人员资格，填写《唐山市丰润区新型农村合作医疗住院费用报销申请表》，返还患者的户口本和身份证。

4、管理站负责落实统一的审核办法，组织相关人员进行审核，通过管理站区外医院报销管理系统录入微机，打印三联单，报新农合管理中心复核，复核无误后管理中心将全部补偿款拨付到各管理站专用帐户，由管理站工作人员3日内通知参合患者领取。

5、对2月28日前，符合住院条件，但因各种特殊原因未办理转院手续的在院或出院参合患者，可以建议他们向管理中心咨询（(此处可能涉及隐私号码/数字)），管理中心对符合补办条件的，为其办理相关手续，待出院后持上述相关材料到户口所在地合作医疗管理站登记申报。

6、审核办法：严格执行三项目录的规定，对目录中不存在的诊疗和卫材项目一律对自费，对符合药品项目通用名的，采用最高限价的办法，分别按目录内和目录外录入。

三、其它事宜：

1、自2006年3月1日起，实行出院即报和门诊费用申请即报制度。各管理站要尽快熟悉新农合相关管理软件的使用，不断摸索和总结工作经验，为我区新农合的发展献计献策，探索出一条适合我区特点的新思路。

2、各乡镇级定点医院要积极开展接口和对码工作，以尽快实现网络无缝对接，实现"出院即报"。

3、3月1日起，对符合转院条件，但未按规定办理转区外医院住院手续的，新农合不予报销。各管理站应做好向参合农民的解释工作。

4、对定点医院网络运行前手工审核报销的工作，由管理中心组织人员进行督导，并将其列为对个管理科（站）和定点医院的年终考核指标之一。

5、要求各具备住院资格的驻医院的管理站经办人员落实每天住出院情况，按照统计报表《医院2006年月每日参合农民就医报销统计表》《医院2006年月份丰润区新型农村合作医疗住院情况统计表》要求，统计上报自1月1日来出院、在院，新入院人员情况及出院报销申报情况，在次日早10点通过邮件（)上报。

6、3月1日起未向管理中心申请对本院进行考核的，经查实不具备上述条件的，自3月1日起新收入院参合患者的报销费用由医院自己出资，管理中心不予补偿。

7、对参合患者住院和出院信息统计不及时，漏报或多报的，经查实，该患者全部住院费用管理中心不予报销。

8、管理（科）站相关人员安排不到位的，按不达标医院对待，其它条件具备，有收住院要求的，管理（科）站人员由管理中心直接派出，派出人员的工资、奖金和其它福利待遇由医院解决。

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