施实新型农村合作医疗制度经验材料

**县作为安徽省首批10个新型农村合作医疗试点县之一，于2003年6月启动，9月正式实施，2004年9月进入第二轮试点。

第一轮试点中，我县共有225434人参加了新型农村合作医疗，参合率为83．57％，第二轮参合人数213711人，参合率达79．75％。截止2005年4月，全县已有6840名农民领取住院补偿金635．64万元。慢性病补偿124人7．13万元；符合计划生育政策的住院分娩产妇定额补偿2729人16．37万元。个人帐户累计报销96．23万元。第一轮共节余资金60万元，约占统筹资金540．7万元的11％，受益面达2．75％(全省为2.34％)，住院医疗费用的26％(全省为25％)得到了报销。获得万元以上补偿33人，补偿经费45．99万元，最高获得补助18120元，在一定程度上缓解了病人家庭经济压力，有效遏制了部分家庭因病返贫、因病致贫、因病失学的现象。农民群众的健康意识也得到增强，就医行为发生积极变化，有病抓紧治疗，希望早日康复。合作医疗巩固了农村三级医疗预防保健网络，提高了农村医疗卫生资源利用效率。县医院业务总收入2004年比2003年增长35．3％，乡镇卫生院平均增长24.9%。个人帐户96．23万元基本在165家村卫生室报销。更重要的是合作医疗解决了农民群众的实际困难，让农民看到政府在下大力气增加农民收入的同时，还把他们身体健康时刻放在心上，大大提高了农民对政府的信任度。

在工作中我们体会，要巩固提高试点成果，探索建立良性循环机制，必须有效地解决“三难”问题。

一是筹资难。筹资工作是新型农村合作医疗工作的首要环节，其中农民每人10元筹资到位是保证合作医疗资金到位的关键，这也是启动工作中最困难的一件事。导致农民筹资难的原因主要有：一是农民对政府信任度不高。以往合作医疗制度失败的消极影响尚未消除，我县90年代末以乡镇为单位统筹的合作医疗试点的部分参加乡镇在此次新型农村合作医疗试点中明显落后于其他乡镇。加之以前农村的各种基金很多，但大都不了了之，使政府公信度降低，部分农民选择等待观望。二是农民的自我保健意识和互助共济意识较弱。农民欢迎合作医疗制度，但对医疗消费存在侥幸心理，对潜在的医疗风险缺乏足够的认识，涉及到交纳费用时，往往是年老多病的愿意参加，家庭成员身体状况好的，有“凭什么拿钱给别人治病”的思想。三是农民的期望值和实际保障水平有很大差距。农民总是希望钱交得越少越好、最好不交，门槛费越低越好、最好不设，报销比例越高越好、最好全报，而合作医疗基金是以大病统筹为主，低水平、广覆盖、对住院病人实行分段累计报销及最高封顶线限制，使部分农民始终不能满意。四是农民对合作医疗的知情度不高。一些农民对新型农村合作医疗制度仍心存疑虑：担心新型农村合作医疗不能圆满地解决公平、公正、持久、高效和方便的问题，担心自己的利益得不到有效保障。五是农民的就业状况复杂。我县25．3万农业人口中每年就有5．3万人外出务工和经商，留下老人和孩子在家，一方面造成部分农民想参保又无法及时缴费，错过参保时机；另一方面，由于以户为单位参保，有些乡、村帮助其垫资，由于未发生报销，加之最初的试点方案报销人员中未含打工人员，因此他们对垫资拒不认帐。六是合理、简便、有效的缴费机制尚未建立。目前我们基本采用乡村干部入户宣传并收缴资金的办法，每轮试点工作筹资都要花费两个多月时间，资金的筹集成本高、代价大。

二是配套难。试点工作中我们感觉到，与合作医疗制度相适应的配套政策和措施落实难的问题也比较突出。一是配套资金筹措难。由于我县财政比较紧张，按省指导意见县级每人5元配套资金分别由市级和乡镇各分担了1元，所以我县合作医疗配套资金按省、市、县、乡3∶3∶3∶1的比例筹措。乡镇区划调整后，导致人口基数增大，加之乡镇财力本身有限，配套资金落实的难度进一步加大，特别是部分困难乡镇难以承受。我县是一个不足30万人的人口小县，对于百万以上人口大县，想必县级配套更加困难。二是经办机构人员少、管理能力弱。我县参保对象有20多万人，合管办4人编制、经费均已落实，工作经费已纳入财政预算，但与劳动和社会保障部门相比，其工作对象和编制人数形成强烈反差，尤其是乡镇合管办人员大多为兼职，日常经费难以落实，合作医疗机构、人员与其承担的任务不相适应。三是配套措施落实难。农村卫生改革配套措施难以及时跟上，我县乡镇卫生院管理体制上划后，人事制度、分配制度和药品采购制度改革等配套措施尚未完善。农村大病医疗救助制度尚未建立，大病家庭仅靠合作医疗补助难以根本缓解家庭经济困难，因病致贫、因病返贫问题无法彻底解决。四是乡、村两级医疗机构的服务难以满足农民就医需求。我县农村公共卫生基础设施落后，设备简陋、人才馈乏、技术力量簿弱，服务能力与农民就医需求不相适应。据统计，在两轮合作医疗中，我县乡镇卫生院住院报销费人数分别占总人数的10．37％和15．4％，报销费用分别只占整个报销总费用的5．75％和787％，农民住院大多选择县及县级以上医院。

三是管理难。主要体现在：一是如何建立一套科学合理的补偿机制。补偿标准既不能定得过低，以确保对农民的吸引力，又不能过高，以防基金入不敷出。费用结算报销和支付机制要合理，既要方便群众，又要严格规范。二是如何加强对医疗机构的监管和费用控制。根据对县新型农村合作医疗各级医院住院费用统计情况分析，一些医疗机构不合理用药、不合理检查的问题依然存在，农民对少数医疗机构开大单、乱检查、开贵药和有意延长住院时间的现象极为不满，一些费用不在报销之列，增加了农民负担，也加大了合作医疗运行风险。三是如何确保基金管理安全、公平、透明、高效。当前，新型农村合作医疗基金安全在筹资规模不变的条件下，面临着一些新的考验：来自参保农民的道德风险(患病时参保，痊愈后退保)依然存在，医疗费用日益增长，特别是潜在的医疗需求增加，合作医疗的实施必然引起农民医疗消费需求的增长，这些都增加了基金潜在的风险，而目前行之有效的管理机制和管理办法尚未完全建立。

新型农村合作医疗制度的建立，是机制的创新，没有现成的经验和模式可供借鉴，我们在实践中做了一些探索和尝试，并将在今后工作中继续完善。

一是强化宣传，积极探索新的筹资机制。通过发生在农民周围的因病致贫和参加合作医疗缓解的典型事例，有针对性地开展深入、细致的宣传教育，帮助农民认识参加合作医疗的意义和好处，增强互助共济意识，建立起对农村合作医疗的信心。在个人基金收缴上，我们在乡村干部进村入户征缴的同时，一方面从提高农民参保积极性出发，对第一轮试点中的四种情况实施了二轮补偿(即：未经过严格转诊、报销手续不全者；符合计生政策住院分娩的产妇；累计门诊费用超过住院门槛费的慢性病人；住院费用超过2万元的病人，将封顶线由2万提高到3万元)，在兑付补助费用时，在农民知情自愿的前提下代扣代缴该农产次年参保资金。另一方面，将尝试与农村信用社协商，在与农民续签参保协议和委托书的前提下，由信用社从农村粮食直补、良种补贴和退耕还林补贴资金中代扣参保资金，汇总后交县合管办。

二是进一步提高管理水平和管理能力。

其一，审慎操作，在实践中不断调整完善实施方案。在试点过程中，我们坚持大病统筹为主，兼顾门诊报销，实行家庭帐户与社会统筹相结合，将农民交纳的10元钱中4元存在个人账户，用于参保农民门诊医疗费用补助。在基金安全的前提下，努力使农民受益最大化。我县最初的试点方案，药品目录过窄，外出务工医疗费用无法报销，封顶线和报销比例偏低，在一段时间内合作医疗基金沉淀较多，影响了农民的受益面和受益水平。随后，我们本着“以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度”的原则，在维持原方案相对稳定的前提下，先后进行了3次调整、修改和优化，力求费用补助更加合理科学。

其二，简化报销程序，方便农民群众。县合医办规定每月20—30日为报销日，农民直接到县合医办可办领补偿金或由乡镇合管办统一代办领取补偿金，在县人民医院设报销窗口，农民出院后可直接在定点医院兑现补偿金。对市里各定点医疗机构，由医院直接与住院农民结算补助金额，再由医院与县合医办进行结算。对外出务工的参保农民生病住院后，可凭务工单位证明办理报销手续，标准参照当地同病种的最高限额报销。目前，85％的农民可以做到“出院即报”。

其三，规范医疗行为，积极探索控制医疗费用增长的有效机制。①强化药品管理，降低药品成本。以公开招标的方式，确定了4家药品供应商，对乡镇定点医疗机构药品实行统一供货渠道、统一进价。②加强制度建设，加大违规处罚力度。制定出台了《**县新型农村合作医疗定点医疗机构的管理制度》等一系列文件，建章立制，规范管理，严格督查，对县内定点医疗机构的违规行为，实行“一取消四挂勾”(即取消定点医疗机构资格；实行与年度综合目标考核挂钩；与医院的经济利益挂钩；与院长的任期目标挂钩；与卫生单位人事制度改革挂钩)。③引入竞争机制，引导病人合理分流。一方面扩大定点医疗机构范围，在首轮试点确定187家县内定点医疗机构、1家市转诊医院的基础上，二轮试点又在市区确定了5家医院为定点医院。另一方面适当调整不同级别医疗机构就诊的起付线、补助比例，允许病人自由选择定点医疗机构，促使各医疗机构降低费用，提高服务质量。对于县外转诊，严格转诊制度，通过经济杠杆和转诊制度共同调控，引导病人合理分流。④建立与定点医疗机构风险共担机制。探索“四个限制”(严格限制目录外用药，明确目录外用药比重；限制部分常见病种单病种最高限额付费；限制年增长幅度，控制农民人均住院费用；限制门诊处方费用，制定乡村两级医疗机构月均单处方费用标准)，“四个限制”中超出部分均由医院自行承担。

三是加强农村基层医疗机构基础设施建设和人才培养，改善就医条件，完善服务功能。结合“十一五”规划，调整优化乡村卫生资源，对全县现有15个乡镇卫生院进行资源整合和功能定位，确定3个中心卫生院和4个一般卫生院，其余作为分院或农村社区卫生服务所。结合国债项目，加强乡镇卫生院的标准化建设，对村卫生室进行“三室一房”为基本内容的规范化改造，向社区卫生服务室过渡，逐步建立以中心卫生院为主体、分院和村卫生室为站点的农村社区卫生服务体系。探索以农村社区服务为内容，以新型农村合作医疗制度为保障，实行乡村一体化网络管理“三位一体”农村卫生改革。结合医务人员和乡镇卫生院长培训，加强人才培养，提高乡镇卫生院的服务质量和技术水平，条件成熟时以县医院为龙头组建医疗集团，加强县内外医疗机构的纵向业务合作，逐步实现“小病不出乡，大病不出县，疑难重症才到大医院”的目标。

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