医院腘窝囊肿切除术知情同意书

　医院腘窝囊肿切除术知情同意书

　 姓名

　 性别

　 出生日期

　 病历号

　1.这是一份有关朋窝囊肿切除术的知情同意书。目的是告诉您有关医生建议您家属进行胴窝囊肿切除术的事宜。请您仔细阅读，提出与本次手术操作有关的任何疑问，决定是否同意进行手术/操作。

　2.由于已知或未知的原因，任何手术/操作都有可能出现以下情况：不能达到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡。您有权知道手术/操作的性质和日的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属施行手术/操作。在施行手术/操作前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次手术/操作。

　3.您/家属的主诊医生：

　经管医生：

　 4.您/家属目前的诊断：

　5.拟施行的手术/操作：腘窝囊肿切除术

　6. 您/家属的主刀医生：

　手术小组成员包括主刀医生及助手、麻醉师和手术室护士，必要时邀请病理科及放射科医生。

　7.拟定的手术/操作将在得到您的授权和同意后进行。术中如有紧急或事先没有预料的情况发生，医生将及时与家属取得联系。针对出现的情况，医生将根据专业判断，采取任何必要的手术/操作。

　8.医生会向您解释以下内容。

　8.1 手术/操作的性质、目的、预期的效果：

　8.2 任何可能伴随的不适、并发症或风险：

　（1）手术中可能出现的意外和危险，包括但不限于：

　□难以控制的大出血。

　□麻醉意外。

　□药物过敏。

　□导致死亡或无法挽回的脑死亡。

　□术中呼吸、心搏骤停。

　□情况变化导致手术进程中断或手术方案更改。

　□不可避免的邻近器官、血管，神经等损伤，将导致患者残疾或功能障碍。

　□其他：①半月板损伤，术中如发现有破裂，则予以切除;如仅为退行性改变，则暂时不处理。②术中软骨、韧带、肌腱、骨骼等意外损伤。③术中及术后可能出现心脑血管疾病及其他严重病症而导致死亡、瘫痪，特别是年老或有慢性疾病者。④关节镜下难以清理完全，需行切开囊肿切除术。⑤难以控制的出血、渗血而危及生命;发生周围神经损伤，致肢体瘫痪。

　（2）手术后可能出现的意外及并发症，包括但不限于：

　□术后出血。

　□局部或全身感染。

　□脏器功能衰竭（如弥散性血管内凝血）。

　□切口裂开。

　□水电解质紊乱。

　□术后气道阻塞。

　□呼吸、心搏骤停。

　□诱发原有疾病 □其他：①下肢深静脉血栓形成，致肺栓塞或脑栓塞可能。②骨筋膜室综合征。③创伤性关节炎。④关节僵硬。⑤肌肉萎缩。⑥胴窝囊肿切除术后有长期的关节肿胀、积液，活动时有弹响、僵滞等反应，可能最终不能消除。⑦术后症状不能缓解或者复发，甚至加重。⑧术后伤口愈合不佳、滑膜漏、术后感染，导致骨髓炎、化脓性关节炎或肢体坏死。⑨目前尚难以预料的并发症。

　8.3 基于术中及术后可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取下列防范措施，来最大限度地保护患者的安全，尽可能使治疗顺利完成。具体措施如下。

　（1）术前：①认真评估患者，选择合适的手术方案。②做好常规检查，包括血常规、血型、血凝检查，肝肾功能检查，HAA，GLU，心电图，X 线，CT，MRI 等。③根据基础疾病进行针对性治疗;术前半小时使用抗生素针预防感染。

　（2）术中：①严密监测生命体征变化，保持生命体征平稳，备齐各种急救设备，随时处理术中出现的各种情况。②仔细操作，动作轻柔、准确。③严密止血。

　（3）术后：严密监测生命体征及手术部位变化，并有针对性地使用抗炎、止血药物等对症治疗。

　（4）必要时请相关科室会诊协助治疗。

　（5）其他：

　8.4 本次手术操作可能引起您家属的疼痛，疼痛可能对机体造成不良影响，如血压升高、影响睡眠等。术后镇痛可能出现以下不适、并发症或风险：镇痛不全、恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制、便秘、肢体麻木、乏力及某些难以预料的并发症等。

　您对术后镇痛的意见：□不需要 □需要 镇痛方式：□静脉 PCA □硬膜外 PCA □静注镇痛药 □肌注镇痛药 □口服镇痛药 9.我院为教学医院。您签字后，表明您同意学习者在检查过程中进行观摩，也同意拍摄不注明您家属身份的照片（有可能将其发表）用于医疗和教学。

　10.为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将会向您解释上述内容。如果您还有其他任何疑问，希望您及时告诉您/家属的医生。

　您的签名表示：

　①您已阅读、理解并同意前面所述的内容。

　②您/家属的医生对以上提出的情况已向您作了充分的解释。

　③您已经得到了本次手术的相关信息。

　④您授权并同意医生为您/家属施行上述手术/操作。

　□患者 □授权人签字：

　 指印（□右食指指印 □左食指指印）

　时间：

　 年

　 月

　 日

　 时

　 分 医师签字：

　时间：

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