幼儿园新生入园报名表

　沙芫 幼儿园新生入园报名表

　幼儿姓名：

　性别 出生年月：

　 年

　 月

　日 原在何托、幼机构：

　家庭 成员 关系 姓名 年龄 学历 工作单位（部门）

　职称 单位电话和移动电话 休息 时间 父亲

　 母亲

　 主要 接送 人或 同室 居住 者 关系 姓名 退休否 工作单位 联络电话

　家庭地址（请准确填写实际居住地址）

　电话 邮编 户口所在地：

　该幼儿户籍属于以下何种情况，请在选项中打“√” 本区______外区______外籍______ 外省市________

　台湾籍________ 其他联系地址 电话：

　保健要点 是否有过入厕训练：

　 是

　否 午睡时是否使用尿布：

　是

　否 是否自己吃饭：

　 是

　 否 是否挑食：

　喜食_______________、厌食______________ 是否会穿脱衣服：

　会

　 否 午睡是否有特殊习惯：无

　 有：___________________ 备注 请家长仔细阅读本备注事宜，本着对孩子和学校负责的态度，如实填写，如因填写情况不明或不实所造成的儿童病情延误或救治措施不力而形成成果的，责任由填写者自负。

　一、如果您的孩子在园内身体不适或遭突发事件，您希望（请选择）：

　1、委托幼儿园带孩子就医或采取应急措施。（

　 ）

　2、委托幼儿园边采取措施边告知家长。（

　）

　3、先告知家长，由家长决定怎么办。（

　 ）

　4、紧急联络人电话：

　二、您的孩子曾患过哪种疾病（请在疾病名称上打“√”）

　水痘

　皮肤病

　肝炎

　肺炎

　哮喘

　胃病

　骨折

　肾病

　腮腺炎

　 癫痫病 风疹

　贫血

　其他（请写明疾病名称）___________、____________ 三、对哪些食物过敏？无（

　 ）；有（

　 ）主要是：_______________ 四、对哪些药物过敏？无（

　 ）；有（

　 ）主要是：_______________ 我对以上事项均已知晓、认可，并如实向幼儿园反映孩子的健康状况。

　家长签名：_______________ \

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