钻孔持续冲洗引流治疗慢性硬膜下血肿

我院近期收治慢性硬膜下血肿（csdh）28例，采用单孔钻孔双腔管持续冲洗引流的方法，收到了良好的效果，较传统的钻孔引流法张力性气颅的发生率低，血肿复发率低。

一、资料和方法

1、临床资料：本组28例，男24例，女4例，年龄48～85岁，平均年龄69岁，单侧血肿量60～150ml，术前gcs评分，gcs≥10分22例，gcs≤9分6例。均采用单孔钻孔双腔管持续冲洗引流法，术后2～4天拔管，三周内复查头颅ct，未见血肿复发，血肿残腔积液4例（14.3%），未见残腔积气，平均住院时间8.3天。

2、手术方法：所有28例患者均采用局麻或基础麻醉，根据头颅ct定位于血肿最厚处作一头皮直切口长约3.0cm～4.0cm，颅骨钻孔一个，在预置管的骨孔缘处咬一斜槽，常规止血和切开硬脑膜及血肿外包膜，将双腔脑室引流管（直径5mm）置入血肿腔偏低一侧，引流管自头部切口旁另戳孔引出固定，骨孔边缘填上明胶海绵后，缝合头皮切口。术后外导管连接封闭引流瓶，开放引流6～8小时（内导管暂时关闭），然后行低压持续冲洗引流，以生理盐水液通过输液器连接双腔引流管之内导管，低压持续冲洗血肿腔，冲洗液自外导管流出，持续冲洗引流16～18小时，至血肿腔内液体清亮透明。内导管停止冲洗后，外导管继续保持低位开放引流，至术后2～4天拔管。

二、讨论

csdh约占颅脑损伤病例的1%，占颅内血肿10%左右，高龄者好发。血肿腔液体的高渗透性及纤维蛋白降解产物增多使纤溶系统亢进促使血肿内膜微血管缓慢持续出血被认为是csdh形成的主要原因，其治疗的关键是将血肿腔内液体充分引流干净并将局部的纤溶物质及纤维蛋白降解产物尽可能地冲洗干净。钻孔引流术被认为是治疗csdh的经典方法，它具有创伤小，操作简便，疗效确切等优点，但术后颅内积气，引流管堵塞及血肿复发等问题仍令人困扰，本文介绍的钻孔持续冲洗引流术能够有效地解决上述问题。

1、由于csdh的血肿腔多较大，术中短时用生理盐水难以将血肿腔彻底冲洗干净；另外，由于血肿清除后颅内压力及局部血流量的改变以及插管操作过程中的机械性损伤等因素可使血肿腔内膜毛细血管再出血，从而使血肿腔内仍残留部分纤溶物质并保持较高的渗透压，这是导致术后血肿复发的主要原因。采用术后持续冲洗引流的方法，可通过患者头位的变动从不同方位彻底将血肿腔冲洗干净，即使术后少量的新鲜出血也会被冲洗液排出体外，大大地减少纤溶物质的残留及血肿腔内的渗透压，有效地防止血肿复发。

2、据有关文献报道，单纯的钻孔引流术，气颅的发生率几达100%，如积气量较多，尚可产生脑受压症状，称为张力性气颅，需于积气最高点钻孔将气体排出。采用双腔管持续冲洗引流的方法可通过冲洗液一进一出的流动效应及头位的适当变化将颅内积气完全排出，有效地防止气颅的发生。

3、持续的生理盐水冲洗引流可避免小凝血块堵塞引流管，从而保证引流的通畅性。

4、此外，由于节约了术中反复冲洗血肿腔的时间，从而缩短了手术操作的时间，而且术后的持续冲洗作用，从理论上讲也可以降低颅内感染的发生率。

5、术后个别病例发生残腔积液者，多因局部脑组织膨复性差，无法填充血肿残腔的空间，类似于局部脑萎缩致硬膜下腔积液的情况，临床上如无脑受压症状可不予特殊处理。

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