神经内科整体护理病历存在的问题及对策

关键词：整体护理 
 　    整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是医院开展整体护理，实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展。对护理病历书写质量提出了更高的要求，病历书写质量的好坏，直接反映了一个科室乃至整个医院整体护理水平的高低。2003年5月~2004年5月对全科整体护理病历进行了随机抽查，共108份（每位护士每月1份），现就在检查中发现的共性问题讨论如下。

　　1  存在的问题

　　1.1  部分护士收集病史不认真  不深入病房询问病史及查体，有的护士甚至照抄医师病历或凭想象书写，主观臆断，使所写内容记录不够真实。

　　1.2  护理问题不确切  书写中存在着将医疗诊断作为护理诊断，或将护理措施当成护理问题等。

　　1.3  护理措施难落实  如在对1例脑出血患者的护理中，每小时监测1次脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识，但护理记录单上却未体现1h记录1次。

　　1.4  护理诊断和措施不对应  如脑梗死患者护理诊断有焦虑，措施中心里护理体现不明确。

　　1.5  护理记录不全，记录不连贯  有的像记流水账，或记医嘱，没有真正详细记录病情变化和治疗、用药后的效果观察。

　　1.6  出院指导不具体  内容简单，千篇一律，没有交代复查的具体时间、锻炼的具体方法以及出院带药的服法。

　　1.7  完成病历不及时  不少护理病历存在着回顾性记录，缺乏指导性和时效性。

　　2  分析

　　2.1  部分护士对开展整体护理认识不够  认为护理病历书写太浪费时间且没有多大的临床价值，只是形式上的改变，所以采取应付了事的态度。

　　2.2  护理人员编制不足  护理人员严重缺编，护士每日忙于应付医嘱、执行治疗和一些基础护理，严重制约了整体护理的开展，从而使整体护理病历书写质量受到影响。

　　3  对策

　　3.1  加强对护士责任心的教育  教育护士多与患者进行沟通。建立相互信任的护患关系，使患者在住院期间心情舒畅，对护士信赖，配合治疗护理，顺利完成护理病历。

　　3.2  加强对护理人员业务素质的培养  写一份高质量的整体护理病历需要护理人员具有一定的医学、护理学、健康教育学、心理学等相关的科学知识。因此，鼓励护士参加护理大专、本科的函授、自考，定期举行小讲座，请临床专家和有经验的高年资护士讲课，在实践中不断总结、摸索经验，从而提高整体护理及整体护理病历的书写水平。

　　3.3  讨论  抽取护理病历书写质量较好的，每月组织全科护士进行阅读、交流、讨论，互相学习，取长补短，促进提高。

　　3.4  加强对护理病历书写质量的控制  建立科室质控小组，质控人员不定期检查，以保证整体护理病历的书写质量。

　　作者单位：1 610500 四川成都，成都医学院第一附属医院医务科

　　　　　　　2 四川成都，成都医学院学生处

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