社区卫生服务试点工作状况思考

社区卫生服务在我国起步时间不长，社区卫生服务如何发展，目前尚未形成一套适合我国国情的完整的理论体系和科学的管理制度。我市正在开展试点工作。市政协医卫组最近组织部分委员就此项工作进行了专题调查。现将情况综合如下:

一、社区卫生服务的现状

我市今年元月起开始社区卫生服务试点，由市人民医院、中医院、妇幼保健院和南区医院各承办一个社区卫生服务中心，负责一个办事处辖区的社区卫生服务工作。社区卫生服务工作实行“政府领导、部门协调、医院承办、卫生监管”的管理体制，推行以健康为中心、以人群为对象、以家庭为单位、以社区为范围、以需求为导向的服务模式。服务网络基本框定。当前，四个社区卫生服务中心，在人员配备、房屋改造、设施设备配置等基础性工作已经完成，正在重点开展社区卫生服务对象和家庭的健康建档工作，建档已完成1.3万人（份），建档率达10%.

二、当前存在的困难与问题

（一）认识问题 

1、街道办事处认识不到位：认为社区卫生服务工作主要是卫生部门的事，上面拨款少，下面难收费，办事处资金有限。因而，表现为形式和口头上的支持，内容上的不支持，街道和卫生部门在职责与相互关系问题上还未理顺。

2、社区居民认识不到位：部分社区群众对社区卫生服务的认识也有盲点，一味追求无偿卫生服务的大有人在；也有极少部分群众（有经济能力的）认为只要我付钱，卫生机构就应该提供所需的一切服务。这些认识上的偏差忽视了一个社会主义初级阶段卫生机构属于公益性、福利性事业的现状。对医疗机构所实施的社区卫生服务的医疗质量和服务质量也存在一定的不信任。

3、卫生机构认识不到位：认为工作难度大，人员难配齐，设施设备要求高、难配备；社区卫生服务六位一体，实际上只有四位一体；防疫和妇幼方面由于工作面大，认为其职能不能下放到中心；老百姓对社区卫生服务期望值高，但经济效益甚微，如果政府不给予经济补偿，社区卫生服务中心就会存在负债运转的可能。

（二）政策问题

当前，社区卫生服务中心试点由于才刚刚起步，还基本未涉及体制和运行机制的问题，一旦正式运转就涉及区域社区卫生服务政策问题：

1、社区卫生服务中心性质问题。社区卫生服务中心属于全额拨款事业单位，还是按差额拨款自收自支事业单位，还是集体事业单位需要明确。

2、补偿机制及配套政策尚未出台。各级财政拨款有限，社区卫生服务尚未实施市场化有偿服务，建立政府购买预防保健、医保中心购买基本医疗、社会购买延伸服务项目的“三买”机制和配套政策尚未出台。

3、社区卫生服务价格体系的规范问题。社区卫生服务是新生事物，如何建立既有利于社区卫生服务中心生存，又方便群众的社区卫生服务价格体系，并加以规范，也是值得探讨的课题。

（三）职能问题 

1、人员问题。全科医师和全科护士少，目前就我市而言，社区卫生服务中心医生中受过全科医学培训的只有40名，占总数10％以上，已经取得卫生部全科考试，取得全科医师资格的仅有3人。职称以初级为最多，高、中、初级技术人员比例失调。

2、设备不到位。四个社区卫生服务中心都欠缺基本的医疗设施与设备，X光机、B超、生化分析仪、电脑等，这需要上级财政的投入与支持。如考虑与几家医院的相关设施设备实行资源共享，也需要进行工作协调和利益调整。

3、经费问题。重点是一方面有偿收费正在规范和将要规范，低价服务方便群众是目标；另一方面，本级政府投入相对有限，社区卫生服务中心运转经费和人头经费难以保证，这种状况势必影响到社区卫生服务中心长期生存和正常运行。

三、发展社区卫生服务的思考与建议

社区卫生服务是新时期卫生体制改革的重中之重，是加强我市城市卫生服务体系建设的基石。为了使其进一步健康发展，我们建议。

一是进一步加大宣传力度。政府层面，主要加强对各级干部的政策宣传，充分重视社区卫生服务在社区建设和社区管理工作中的作用和地位，把社区卫生服务作为医疗体制改革的突破口，进而达到探索根本改革医疗体制，实现彻底解决群众看病难、看病贵等问题的目的。把其真正列入议事日程，纳入本地区经济、社会和城市发展总体规划及精神文明建设规划，列入工作目标和考核内容。新闻媒体方面，主要加强对人民群众的宣传，使他们充分感受到社区卫生服务是党和政府的德政民心工程，对社区卫生服务的发展方向、服务内容、服务形式、相关政策做专题宣传，使人民群众了解、理解、支持和配合社区卫生服务的各项工作。社区卫生服务机构本身，要对医护人员进行专业培训，强化社区卫生服务的意义、工作内容、操作规范、服务形式、管理要求等，促进社区卫生服务走上服务规范化、管理科学化、设施标准化的轨道。

二是进一步突出政府行为，完善补偿机制及配套政策。“以医养防、以药养医”是对政府补偿不足的补充，实行医药体制改革后，建议政府在可能财力下加大对医院的财力补偿，以补充社区卫生服务发展中的资金不足，真正使从事社区卫生服务的全科医师成为社区居民的守护人、医保的守门人。同时，应调整医保相关政策，取消对供方单方面的不公平的制约措施，以促进卫生事业的发展。作为医院管理者，应积极采取应对措施，大力改善就医环境，改善服务态度，提高医疗质量，尽可能降低成本，节省费用，并重点加强内部运行机制的改革。根据医保要求，重新确定自己的功能定位和主攻目标。

三是进一步完善卫生机构内部运行机制，加强全科医师人才培养，推进社区卫生服务整体水平的提高。要建立内部竞争机制，深化人事制度、分配制度改革，形成优胜劣汰、奖勤罚懒，能者上、庸者下的内部运行机制。通过短期速成和集中脱产学习方式相结合，系统地、全面地进行全科医学知识的学习培训，并广纳人才，以提高社区卫生服务人员的整体素质。

四是进一步探索社区卫生服务的新模式、新方法，不断分析、研究、解决出现的新情况、新问题。随着老年人口的不断增加，老龄化已成为当今社会的重大问题。如何提高老年人的生命质量和生活质量，是社区卫生服务新的课题。一要解决社区卫生服务站纳入社区卫生服务中心统一归口管理问题。二要在家庭保健合同、户籍制家庭医生、家庭护理、社区康复等服务模式上不断探索，根据不同的层次、不同的需求，实行不同的服务新模式和新方法，如家庭照料、临终关怀、安宁护理等。三要对社区的重点人群，如儿童、妇女、残疾人和精神病等慢性病病人，建立基础信息资料，实行系统管理和动态管理。四要在服务方式上采取全科医生、社区护士、预防保健、公卫医师组成的团队服务，以块为主、分片包干、明确条线、责任到人，建立规范的社区卫生服务的规章制度，全面推进整体服务水平的提高。

综上所述，社区卫生服务在试点中甚至在相当长时间的运行过程中存在的问题和不完善，是我国社会主义初级阶段所特有的客观情况，是事物发展过程中的必然。社区卫生服务在今后的发展中，只要坚持政府的正确领导、社会的全面重视，同时配以相关政策，完善补偿机制，加速人才培养，引入竞争机制，进一步探索新的服务模式，完善管理体制和操作规范，提高社区卫生服务中心的整体素质和服务水平，合理配置、利用和管理社会资源，构筑城市社区卫生服务体系框架，努力满足社区群众日益增长的基本卫生服务需求，社区卫生服务事业就会显示出强大的生命力，就会蒸蒸日上，蓬勃发展，成为社会进步和社区文明的重要标志。

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