城镇居民医疗保险工作情况的调研报告

关于**区城镇居民医疗保险工作情况的调研　　
　     医疗保险是社会保障体系建设的重要组成部分，涉及广大人民群众的切身利益，与人们的日常生活息息相关。是建立建全医疗保障体系，努力实现“人人享有医疗保障”目标的重要措施。城镇居民医疗保险是一项基础性保障制度，是政府的民生工程。是落实科学发展观和构建和谐社会的必然要求。为完善医疗保障体系，实现非从业人员享有公共卫生和基本医疗服务，解决居民看病难、看病贵的问题。**区作为2008年城镇居民医疗保险扩大试点城市，于2008年9月与市本级同步启动城镇居民医疗保险。医保工作开展一年，整体运行情况良好，很多患病居民受益。在具体工作中也发现一些问题，影响了医保工作扩面。　　

一、基本情况　　

1.参保：**区辖区内四个镇一个乡符合城镇居民参保条件人数为32713人。其中社区居民15176人，在校学生17537人。截止　2008年12月31日　, 城镇居民参保总人数达到18822人,社区居民参保6095人，在校学生参保12727人。居民参保率40.16%，在校学生参保率72.57%。平均参保率达到57.54%。　　

2.享受待遇：承德市城镇居民医疗保险中心将　2008年12月1日　以后居民住院发生的费用纳入医疗保险基金支付范围，截止　2009年8月31日　，**区已经手工核销给付95份。住院费用合计1042068.58元，医疗保险基金支付301899.15元。报销比例为28.97%。　　

3.基础准备工作：**区2008年9月启动城镇居民医疗保险，**区人事劳动和社会保障局高度重视、周密安排，开展多形式、多渠道的扩面宣传工作。社会保障局主管领导及工作人员多次深入社区现场办公，各社区配备专管员负责此项工作，为居民顺利参保提供良好的服务，对于偏远社区没有银行缴费网点和行动不便的居民，医保专管员代收医保费后到缴费网点集中办理。社区保障协理员入户调查、宣传，做到家喻户晓、人人皆知，使社区居民充分了解此项惠民政策，形成良好的参保氛围。力争做到应保尽保。　　

二、当前医保工作中存在的问题　　

1、居民认知度和参保积极性不高，参保率均低于预期.目前，各街道参保率分别为：双塔山街道71.31%、滦河街道28.53%、大庙镇32.48%。低于市政府规定的80%目标任务。（1）.由于城镇居民医疗保险还是新鲜事物，部分居民对这项工作没有充分了解，自我保险和互助共济意识较弱，对这一制度抱有观望、等待、不信任态度，自愿参保还需要一个过程。部分居民将城镇居民医疗保险与职工医疗保险、新型农村合作医疗进行比较：在缴费方面与新型农村合作医疗比较，在费用报销比例方面与职工医疗保险比较。这样得出的片面结论是显而易见的。　　

（2）.还有一些人将作为国家保障政策的居民医疗保险的推行与商业保险盈利目的相混淆。致使人们对“保险”二字有些敏感。把它与商业保险等同，不知居民保险是国家在社会保障方面做出的重大举措，其意义远远大于商业保险。此“保险”非彼“保险”。商业保险可作为城镇居民医疗保险的补充，二者并不冲突。　　

（3）.从各街道目前参保比例看，相对经济富裕地区参保率反而低。居民无防患于未然的意识。滦河街道下属六个社区均在滦电或承钢周边，社区大部分甚至全部为职工家属，经济条件相对富裕，但对于保险不够认同，认为有病就自己花钱治疗，若没病每年缴纳的保费就浪费了。　　

2.特殊人员存在参保矛盾  （1）.部分纳入职工序列的人员，因家庭经济困难等原因，未及时缴纳城镇职工基本医疗保险，强烈要求参加城镇居民医疗保险。但由于医保管理信息系统的限制，无法录入系统而不能参保。　　

（2）.目前各级财政对低保人员、残疾人员和低收入60周岁以上老年人的补助力度较大，其他普通参保人不做额外财政补助。**区内破产改制企业（丝绸厂、麻纺厂、啤酒厂、矿机厂以及区属集体企业）退休职工工资低，按普通参保人缴费有些困难，但又不符合低保、低收入家庭，财政不做额外补助。一部分人无力参保而影响扩面。　　

（3）.**辖区内中小学和幼儿园共计15所，在校学生17537人，参保率为72.57%。前期摸底调查的时候将8604个农村户籍的学生统计在内。这部分学生均以户籍为单位参加新型农村合作医疗。其中部分人员参保新农合是由村集体代为缴费。而且居民医保和新农合不能同时报销。这部分学生的扩面工作难度较大。　　

3.医疗系统对医保政策支持力度不够，实际报销时达不到或远远低于预期的比例   目前已报销药费平均比例为33.06%。报销最少的仅为 1.6% ， 只报了23.75元。医疗保险事业的发展从某种程度上说受制于医疗卫生事业的发展。尽管医疗需求方即参保人有过度利用医疗资源的动机,但是医药供给方却对此发挥了更大的作用。在经济利益驱使下超范围检查、用药，用昂贵药品，增加患者自费部分的费用，降低实际报销比例。过度市场化的医疗卫生体制,给医疗保险制度制造了诸多的困境。　　

4.管理的问题  城镇居民群体特殊、居住点分散、流动性强。城镇居民不象城镇职工那样以单位形式整体参保,组织参保的难度很大。　　

医保审批手续过于繁琐，参保人需要特殊诊疗（转诊转院、异地就医、门诊大病、意外伤害）的，由接诊医师、科主任，医院医保办、参保社区或学校、医保中心多方审批方可报销。这些手续对于很多居民办理是相当困难的。　　

5.医保政策本身不足   城镇居民医疗保险没有个人账户，门诊费用不在报销之列，对一些轻微疾病、需要长期服药的老年病和慢性病没有帮助。未成年人大病较少，住院费用普遍不高，起付标准所占比例较大而使实际报销费用少。导政策吸引力不足。　　

三、进一步推行政策，提高参保率的措施　　

1.加强宣传、营造参保氛围，利用各种媒体发布信息及发放宣传资料等手段，加大宣传力度，使医保政策家喻户晓，深入人心。充分发挥基层社会组织的作用，利用社区人员对社区居民的了解和居民对社区的信任，让社区工作人员入户走访、宣传、讲解政策，让居民深入了解。加强宣传社会保障的意义、保险的意义，改变民众的观念，提高人们的认识。　　

2.降低城镇居民医疗保险的参保门槛，扩大参保范围。应保尽保，能保尽保。适当扩大财政补助范围，增加“边缘人口”的补贴，不仅在经济上是对这些人员的帮助，而且体现了政府的人文关怀，更激发人们的参保热情。建立居民医保与其他险种的兼容机制，无论是居民医保还是新农合都是国家社会保障方面的重大举措，避免参保人重复缴费。　　

3. 探索建立医保系统与医疗单位谈判机制、制约机制，协调医疗系统，因病施治，合理用药。严格掌控检查、用药的适应症，保证治疗的前提下，避免超范围检查、用药，减少患者自费部分的费用，提高实际报销比例，以配合政策的顺利推行。　　

4.建立健全医保经办机构-社区专管员-“楼长、片长”联系方式，及时传递医保信息。加强医保经办机构与医院的联系避免“踢皮球”现象发生。简化手工核销审批手续，对于出险需要报销费用的，应以最快速度核销，让被保险人受益。正所谓“金碑银碑不如百姓口碑”，让受益人去宣传，用事实去证明“这是一项好政策”。充分发挥百姓“舌头”这个媒体的作用，吸引更多的居民加入进来。　　

5.探索建立个人账户基金和参保年度累积，参保年限与报销比例挂钩。让“职工”和“居民”的差别不再明显。提高居民参保积极性。　　

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