2010年市新型农村合作医疗统筹补偿方案

为进一步巩固和发展与农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新农合制度，加强新农合基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，根据省卫生厅等四部门《关于巩固和发展新型农村合作医疗的实施意见》（鲁卫农卫发〔2009〕5号）要求，充分考虑参合农民医疗消费上升、医药费用自然增长、国家基本药物报销比例提高以及手足口病、甲型H1H1流感等突发事件对新农合基金运行的影响，结合我市实际，制定以下补偿实施方案。
一、基本原则
1、坚持以大病（住院）补偿为主、兼顾门诊受益面。逐步提高筹资标准和保障水平，各级财政补助资金主要用于住院统筹，农民个人缴费主要用于门诊统筹。
2、坚持市域内统一补偿方案。实行住院统筹加门诊统筹模式，以县区为单位实行基金统筹和集中核算管理，合作医疗基金只能用于参合农民的医疗费用补偿。
3、坚持以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余。严格规范医疗服务行为，加强基金监管，既要防止基金过多结余，又要避免出现基金透支，确保基金运行安全。
4、坚持以人为本、便民利民宗旨。逐步简化就诊和报销程序，方便参合农民，实现参合农民在市内所有定点医疗机构自主选择就医、出院即时结算报销。
5、坚持合理利用医疗卫生资源。通过科学制定补偿政策，引导参合农民首选到基层医疗机构就诊，合理降低医药费用，减轻农民负担。
6、坚持政策的相对稳定性、连续性和可持续发展。原则上统筹补偿方案的调整应从新年度开始执行，并确保在一个运行年度内参合农民公平享受新农合补偿政策。
二、筹资标准
2010年，新农合筹资水平提高到每人每年120元。其中，中央和省财政对我市各县区补助70元/人，市级、县区级财政分别补助9元/人、21元/人，农民个人缴费标准仍为20元/人。
三、补偿范围
新农合基金用于支付《国家基本药物目录》和《山东省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2009年版）》内的药品费用、新农合诊疗项目内的诊疗费用。充分发挥新农合在重大疾病防治中的保障作用，将甲型H1N1流感患者使用的磷酸奥司他韦（达菲）、扎那米韦，手足口病患儿使用的丙种球蛋白纳入定点救治医疗机构的新农合补偿范围。
对使用目录外的药品费用、诊疗费用和超标准收费、自立项目收费，违反基本药物政策和药品价格政策规定而造成的不合理费用，以及新农合政策规定不予补偿范围内项目，新农合基金均不予支付。
四、住院补偿
（一）起付线和补偿比例。参合农民在县级以上卫生行政部门认可的一级及以上定点医疗机构住院发生的可补偿费用，起付线以下的费用不予补偿，起付线以上的费用按规定的统一比例补偿。
一级定点医疗机构：起付线为150元，150元以上部分的补偿比例为65%；
二级定点医疗机构：起付线为500元，500元以上部分的补偿比例为50%；
三级定点医疗机构：起付线500元，500元以上部分的补偿比例为35%；
1、鼓励和引导参合农民利用国家基本药物目录内药品和中医药服务，在定点医疗机构住院期间使用国家基本药物基层部分目录内药品补偿比例提高10%，中医药费用（不含中成药）补偿比例提高10%（同属于国家基本药物基层部分范围的中药补偿比例只提高10%）。住院患者的针灸治疗费用补偿比例为90%（仅限设有中医科且有中医助理及以上执业医师的一级及以上定点医疗机构，各县区可制定具体管理办法）。
2、参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步：计算住院总费用中的可补偿医疗费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去住院起付线后，剩余部分乘以相应补偿比例；第二步：将住院总费用中的国家基本药物或中医药费用×10%。第一步和第二步相加构成患者当次住院实际补偿金额。
3、参合农民当年内在同一个医院住院只扣除一次起付线。
4、对于未经县区转诊备案，在省内市外新农合定点医疗机构住院治疗的可按规定补偿比例的60%予以补偿；未经县区转诊备案，在省外就医和省内非定点医疗机构就医（参合农民工在务工地就医和急诊除外）的不予补偿。
（二）住院补偿封顶线（最高支付限额）。以参合患者当年内实际获得的统筹补偿金额（包括门诊慢性病等特殊病种补偿）累计计算，最高限额统一提高到5万元。
（三）具有我市农村户籍、符合国家有关政策（凭计划生育服务手册或准生证）的参合孕产妇在定点助产机构住院分娩，同时享受农村孕产妇住院分娩专项定额补助和新农合定额补偿（符合计划生育政策、但未参加新农合的农村孕产妇只享受农村孕产妇住院分娩补助）。凡在取得助产技术服务资格的一级（一般乡镇卫生院仅限平产）及以上新农合定点医疗机构住院分娩，正常产和阴道手术助产的给予每人200元定额补偿，符合指征的剖宫产手术的给予每人500元定额补偿。各级助产定点机构必须严格按照《山东省农村孕产妇住院分娩项目实施方案》规定的住院分娩基本服务项目标准开展工作，不得删减服务内容，规范服务收费标准，确保住院分娩质量与安全。
（四）凡参合农民因工伤事故、医疗事故、交通事故等有他方责任所致外伤以及因个人故意（如打架斗殴、违法犯罪，自杀、自伤、自残、服毒，醉酒、吸毒等）所致自身伤害而发生的医疗费用均不属于新农合补偿范围（县级公安机关证明属见义勇为所致外伤除外）。参合人员在家务劳动和日常生活中因个人非故意原因造成的、无他方责任的意外伤害，补偿范围内的医疗费用可纳入新农合补偿范围。
五、门诊补偿
（一）普通门诊补偿。
参合农民在本县区乡镇卫生院（或社区卫生服务中心）、一体化村卫生室（或一体化社区卫生服务站），一级皮肤病、结核病、精神病专业防治机构，以及市皮肤病防治所就诊发生的门诊可补偿费用，不设起付线，报销比例一律为30%，当年参合农民的门诊补偿封顶线为120元/人。
参合农民在二级及以上定点医疗机构发生的普通门诊费用（规定的慢性病门诊除外）一律不予报销。
（二）特殊大病门诊补偿。
参合农民患有特殊重大疾病（如重大疾病、慢性病、精神病、结核病等），经个人提出申请、县级及以上医疗机构确诊、县级经办机构审核认定为特殊重大病种患者，在本市一级及以上定点医疗机构发生的大额门诊治疗费用在门诊统筹基金中列支，起付线为300元，起付线以下不予补偿，起付线以上的补偿比例为40%，当年累计报销封顶线为5000元/人。（各县区应制定具体认定标准、程序及管理办法）。
特殊重大疾病病种主要有：恶性肿瘤、肺源性心脏病、尿毒症、消化性溃疡、慢性支气管炎、银屑病、溃疡性结肠炎、肺结核、脑出血脑梗塞、系统性红斑狼疮、精神病、前列腺增生、糖尿病、器官移植、颈腰椎病、冠心病、高血压、类风湿、甲亢甲低、慢性肝炎、慢性肾炎、肾病综合征、股骨头坏死、再生障碍性贫血、白血病、垂体瘤（催乳素瘤）、帕金森氏病、癫痫、重症肌无力等。
六、其他规定
（一）《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）》和《山东省新型农村合作医疗药品目录》内的药物，《山东省新型农村合作医疗诊疗目录》内的项目，均纳入新农合补偿范围。各县区必须严格执行，不得擅自增加或减少药品品种和诊疗项目。实行目录外用药和诊疗告知制度，目录外医药费用占总医药费用的比例在村和一、二、三级定点医疗机构分别不高于5%、10%、15%和20%。
（二）各县区要加强基金使用情况和定点医疗机构的监管，规范医疗服务行为，密切关注新农合基金支出的变化情况，严肃查处借用合作医疗证、不按政策规定收费和报销等违规违纪行为，避免基金透支。出现基金超支的县区，应按程序使用风险基金，同时，要及时向政府和上级卫生部门汇报。
（三）各县区要积极探索门诊费用总额预付或总额核算的支付方式改革，也可采取设定单次门诊处方限额或单次门诊报销限额的办法，控制医药费用不合理支出，减缓快速增长势头。积极推广单病种定额付费和限额付费制度，合理确定病种收费标准，逐步将老年性白内障、儿童单纯性唇裂、儿童先天性心脏病、急性单纯性阑尾炎、子宫平滑肌瘤、正常产、阴道手术助产、剖宫产等卫生部制定临床路径的病种纳入单病种定额限价付费范围，降低患者就医负担。
（四）既参加新农合又参加商业保险的农民，新农合补偿待遇与未参加商业保险的参合农民同等对待，使用发票复印件的一方必须加盖对方单位的公章。既参加新农合又参加城镇居民基本医疗保险的农民和在校学生，只享受一方补偿，发票复印件无效。
（五）新农合统筹基金当年结余率原则上控制在15%以内（含10%的风险基金），累计结余不超过当年统筹基金的25%。年底基金结余多的县区，可按照《卫生部关于规范新型农村合作医疗二次补偿指导意见的通知》要求，对当年所有获得大病补偿的参合农民（或当年获得大病补偿中个人负担医疗费用超过一定额度的参合农民）进行二次适度补偿，但不作为常规补偿模式。
（六）各县区要切实做好年度之间方案调整、软件升级以及费用报销工作的有效衔接，向所有参合农户宣传新农合有关规定和补偿政策，2009年度发生的医药费用补偿必须于2010年2月28日之前全部完成。
本方案从2010年1月1日起执行。原有其他文件中与本方案规定相冲突的内容以本文件和鲁卫农卫发〔2009〕5号文件为准。各县区应制定具体补偿方案，并于2010年1月10日前报经市级卫生、财政部门审核后，报省卫生、财政等部门备案。

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