欠发达地区新型农村合作医疗制度的实施状况与发展路径
摘要：为了深入了解新型农村合作医疗制度在经济欠发达地区的实施现状，文章以DJ村作为研究的对象。调查显示，欠发达地区农户参合率较高，但是也存在一些问题，主要表现在医疗服务水平低、农户话语权缺失、报销手续繁杂及医疗机构趋利性等方面。鉴于此，文章从政府、医疗机构、农户3个方面提出了对策建议。
关键词：欠发达地区；新型农村合作医疗；可持续发展
新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持，以农村家庭（户）为单位参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的一种互助共济医疗制度。“新农合”的实施对于解决农村居民“因病致贫、因病返贫”问题，乃至于确实解决“三农”问题都具有重大意义。为深入了解该制度在经济欠发达地区的实施状况，本文选取了具有一地代表性的DJ村作为调研的对象。
一、DJ村“新农合”实施概况
DJ村位于湖北省中部城市ZX市境内。ZX市是湖北的农业大市，位于江汉平原北端。DJ村位于ZX市西部，是一个行政村，全村有9个村民小组，273户居民，共1092人，有耕地1263亩。该村是一个典型的农业村，主要以种植水稻为主，还兼种油菜、小麦等经济作物；没有村办企业，交通也不便利，只有一条通村公路。村民的收入主要来自两部分：一部分是农业收入；另一部分则为劳务输出收入。以2008年为例，全村人均纯收入为3560元，远低于全国农村居民人均纯收入4761元。因而本文选取DJ村作为本论文研究对象是具有一定代表性的。
根据调研DJ村的“新农合”实施概况主要表现在以下几个方面：
（一）村民参合率较高
2005年，DJ村被市政府列为ZX市首批“新农合”试点村。DJ村由于自身经济条件的落后，村民“因病致贫、因病返贫”的现象较普遍，因而积极参加新型农村合作医疗，到2008年底，总共参合人数达到861人，参合率达到78.8％，远高于全市农村居民的平均参合率65％。
（二）参加“新农合”的农民中收入偏低者居多
调查显示，2008年度，参合的家庭中，人均年收入在2000元以下的家庭占31.3％；2000-3500元之间的农村家庭占37.1 ％，在3000-4500元的占17.4％；4500元以上的占15.2％。这是与低收入农民渴望新合作医疗的现状是相符的，也使得低收入农民能看得起病。
（三）积极参加者多为老年人及幼童
在自愿原则的前提下，农民家庭存在选择性投保。那些家庭成员年龄偏大或幼小儿童、健康状况比较差的家庭是合作医疗的积极参与者。调查中发现，19.6％的参保家庭有15岁以下的小孩，16.7％参保家庭有60岁以上老人，41.2％参保家庭两者都有；仅有23.5％一者都没有。由此可见，77.5％的参保家庭属有60岁以上老人或15以下岁小孩的家庭。
二、DJ村“新农合”实施后存在的问题
为了更深入地了解DJ村“新农合”实施以来的情况，以及在实施过程中存在的问题，笔者实地走访了9个自然村中的45户参合村民，并进行了广泛调研。调查发现，“新农合”确实给村民带来了实惠，但是在其实施过程中仍然存在许多问题。
（一）村、乡两级医疗机构医疗能力低，致使村民满意度低
在调查的农户当中，有29户农民（达到64.4％）对村卫生室和乡（镇）卫生院的这两级医疗机构满意度较低。究其原因，普遍认为，实行“新农合”以后，到定点医疗卫生机构就诊的患者人数增多，但受条件的限制，医疗服务却难以满足患者正常的医疗需求，这些问题直接影响了群众参合的积极性。主要表现在以下两个方面：第一，村卫生室和乡（镇）卫生院两级定点医疗点条件简陋，设备短缺。村卫生室和乡（镇）卫生院房屋破旧，缺少必要的检测手段和检查设备，医疗卫生服务条件和能力都不能满足农村民的需求，只能看头疼脑热的小病，稍微大一点的病就得去市级医疗机构，增加了看病成本，延缓了就医时机。第二，高素质的专业医疗卫生人才缺乏，医务人员技术水平较低。村级卫生室的医务人员主要来自大集体时期经过短期培训的“赤脚医生”；而乡镇卫生院的医务人员，主要是地方医专毕业的中专生，医疗技术比较低；再加上“逆向选择”的因素，技术好的医务人员更加向条件好的医疗机构流动。
（二）农民在新型农村合作医疗制度中的话语权缺失
农民是农村合作医疗制度的主要参与者，新型农村合作医疗制度也主要是解决农民看病难的问题，因此，农民应该积极参与到“新农合”的监督管理当中，掌握自己的话语权。调查结果也显示，80％农户对参与新型农村合作医疗的监督、管理具有较强意愿，他们认为农民作为新型农村合作医疗制度的直接参与者应该要参与到“新农合” 的监督管理当中，应该有表达利益诉求的渠道。然而，在现实中，新型农村合作医疗制度设计理念上存在着“以政府为中心”、“以管理为中心”的突出特征，没有体现“以满足农民的需求为中心”，以“公共服务”为价值取向的设计理念，致使农民实质上只是新型农村合作医疗被动的接受者，失去了话语权。
（三）手续繁杂影响药费及时方便地报销
通过对45户村民的调查，有32户的村民（达到71.1％）认为药费报销手续复杂，影响药费的及时方便地报销。为什么会这样，其源于医疗行业的特殊性——信息不对称、外部性等特征，为了防范风险和堵塞漏洞，限制条件越定越多，制度也显得越来越复杂，尤其在合作费用报销上。新型农村合作医疗实施方案，诸如门槛费、封顶线、定点医疗机构、家庭账户、分段累进、慢性病和药品目录等等名目繁多，让人眼花缭乱；在报销医药费的程序方面，规定定点医疗机构先按规定垫支，后由定点医疗机构按月到“县（市）农合办”结算，但需农民患者出示医疗证、身份证、出院小结、专用处方、住院审查表、费用发票、费用清单等近十种“证据”，方可办理。而众所周知，农村居民相对文化程度较低，大多在中小学文化水平，这样繁复的制度设计，对于文化程度普遍偏低的农民，太过复杂。
（四）乡、村两级医疗机构的逐利性趋势显现
在调研中，笔者了解到这样一件事，当参合村民去村卫生室买药时，使用合作医疗证时的药费要比不使用合作医疗时的药费要贵，且被告知是镇卫生院统一规定的。通过这件事情，我们发现在实行“新农合”中乡镇级医疗机构的逐利性显现。因为政府对乡镇卫生院缩减经费或不再给经费，医院公益性淡化，使医院成为自负盈亏的经营实体，故乡镇卫生院往往采取提高药品价格、门诊费、住院费，甚至对患者小病大医、无病用药，以实现高额盈利。医院工作人员的工资、奖金完全靠医院自己来解决，直接导致医院乱收费、乱加价、检查过多、用药过多、治疗过多等现象出现。
三、促进新型农村合作医疗制度可持续化发展的对策建议
新型农村合作医疗涉及到政府、医疗机构、村民三方利益，因此我们必须从三方着眼，统筹兼顾，以促进新型农村合作医疗制度的可持续化发展。
（一）针对政府机构自身的对策建议
1、合理设置监管机构，确实加强政府对医疗机构的管理。各级政府应按照精简、效能的原则和能级原理，建立新型农村合作医疗管理机构，加强对新型农村合作医疗定点医疗卫生机构医疗服务管理，规范医疗服务行为，保证医疗服务质量，控制医疗服务费用，保障新型农村合作医疗制度健康和可持续发展。
2、简化报销手续，改变付费方式。不合理的程序必然影响制度的实施。针对报销手续复杂问题，我们建议实行医疗费用医院垫付制度，就是患者在结算医疗费用时由医疗机构审核并垫付应给予农民补偿的医疗费用，使农民能更加及时、便捷地得到资金补偿。它的具体程序为：在定点医院设立新农合结算窗口或在原窗口增加新农合报销程序，参保农民在当地规定的任何一家定点医院就诊，都可以直接在该医院所设的新农合结算窗口交纳自付费用，一次性结算清楚。这种报销制度简化了报销程序，为就医的农民提供了方便。
（二）针对医疗机构的对策建议
1、健全医疗卫生服务体系，提高村、乡（镇）两级医疗服务水平。首先，针对部分农村村、乡（镇）两级卫生服务体系缺失的问题，应该加强以乡村卫生室为重点的农村卫生基础设施建设，健全农村三级医疗卫生服务体系。其次，针对乡村医疗机构条件简陋，设备短缺，专业医疗卫生人才缺乏，医务人员技术水平较低等问题，应该从以下两个方面入手：（1）加强乡村基层卫生技术人员培训，提高乡村医疗人员的专业知识和技能。可通过城市医院支援农村、免费培训乡村医生等办法，增强乡村卫生室的服务能力。也可通过上级卫生部门对口支援，定期、定向对基层卫生技术人员进行专业技能培训，以提高他们的专业技能，提高服务能力和水平，满足农民的基本医疗卫生需求，实现农民就近就医，享受优质廉价医疗服务。（2）加大对农村医疗机构的投入力度，改善医疗环境，从硬件设施上保障合作医疗制度的完善。而政府应该在设备购置和医疗环境改善方面给予相关的政策补助。
2、加强监管，避免医疗机构的趋利性现象出现。新型农村合作医疗是我国政府为解决农村居民看病难、看病贵的问题而实行的，它本质上属于是公共产品的范畴，是具有公益性的。因而它不应该成为医疗机构谋取私利的工具。正是基于此，政府应在实施新型农村合作医疗的过程中严格监管，防止趋利性现象出现。具体来说，对于已出现这种现象的医疗机构，要严厉处罚，绝不姑息；更重要的是，各级政府应制定相应的法律法规，从法律法规的高度来杜绝此类现象。
（三）针对农户的对策建议
1、加强宣传、提高农民参合的积极性。加强对农民的思想宣传工作，让广大农民意识到这种制度既不是政府的一项恩惠，也不是农民的一项负担，而是在政府的帮助、主导下的一项农民互助共济保障制度。创新宣传工作的方式和形式。如设立电视专题、编写知识小品、举办知识抢答赛等，把参合办法、参合人的权利和义务以及审核结算流程等宣传到千家万户，使广大群众真正了解、认可这一制度。
2、增强农户在合作医疗实施过程中的话语权。要确实解决农民的医疗问题，前提是在合作医疗实施过程中以真正满足农民的医疗需求为中心,真正体现农民的医疗需求。而要真正体现农户的医疗需求，就必须增强农户在新型农村合作医疗中的话语权，真实有效地表达自己的意愿，避免“以政府为中心”的现象出现。从我国的具体现实来说，可以采取定期听取农户意见的方式。由相关政府部门每半年或一年定期组织具有一定代表性的农户召开座谈会，听取农户的意见，并及时给予反馈。
参考文献：
1、吴仪.全面推进新型农村合作医疗发展[J].理论参考,2007(4)．
2、潘林.新型农村合作医疗的九个两难选择[J].调研世界,2008(1)．
3、莫秀蓉,蒋永穆.新型农村合作医疗基本模式创新探析[J].华东经济管理,2009(2).
4、侯晓丽.积极推进我国农村养老保险制度的健全和发展[J].理论导刊,2005(10).
关键词：欠发达地区；新型农村合作医疗；可持续发展
新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持，以农村家庭（户）为单位参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的一种互助共济医疗制度。“新农合”的实施对于解决农村居民“因病致贫、因病返贫”问题，乃至于确实解决“三农”问题都具有重大意义。为深入了解该制度在经济欠发达地区的实施状况，本文选取了具有一地代表性的DJ村作为调研的对象。
一、DJ村“新农合”实施概况
DJ村位于湖北省中部城市ZX市境内。ZX市是湖北的农业大市，位于江汉平原北端。DJ村位于ZX市西部，是一个行政村，全村有9个村民小组，273户居民，共1092人，有耕地1263亩。该村是一个典型的农业村，主要以种植水稻为主，还兼种油菜、小麦等经济作物；没有村办企业，交通也不便利，只有一条通村公路。村民的收入主要来自两部分：一部分是农业收入；另一部分则为劳务输出收入。以2008年为例，全村人均纯收入为3560元，远低于全国农村居民人均纯收入4761元。因而本文选取DJ村作为本论文研究对象是具有一定代表性的。
根据调研DJ村的“新农合”实施概况主要表现在以下几个方面：
（一）村民参合率较高
2005年，DJ村被市政府列为ZX市首批“新农合”试点村。DJ村由于自身经济条件的落后，村民“因病致贫、因病返贫”的现象较普遍，因而积极参加新型农村合作医疗，到2008年底，总共参合人数达到861人，参合率达到78.8％，远高于全市农村居民的平均参合率65％。
（二）参加“新农合”的农民中收入偏低者居多
调查显示，2008年度，参合的家庭中，人均年收入在2000元以下的家庭占31.3％；2000-3500元之间的农村家庭占37.1 ％，在3000-4500元的占17.4％；4500元以上的占15.2％。这是与低收入农民渴望新合作医疗的现状是相符的，也使得低收入农民能看得起病。
（三）积极参加者多为老年人及幼童
在自愿原则的前提下，农民家庭存在选择性投保。那些家庭成员年龄偏大或幼小儿童、健康状况比较差的家庭是合作医疗的积极参与者。调查中发现，19.6％的参保家庭有15岁以下的小孩，16.7％参保家庭有60岁以上老人，41.2％参保家庭两者都有；仅有23.5％一者都没有。由此可见，77.5％的参保家庭属有60岁以上老人或15以下岁小孩的家庭。
二、DJ村“新农合”实施后存在的问题
为了更深入地了解DJ村“新农合”实施以来的情况，以及在实施过程中存在的问题，笔者实地走访了9个自然村中的45户参合村民，并进行了广泛调研。调查发现，“新农合”确实给村民带来了实惠，但是在其实施过程中仍然存在许多问题。
（一）村、乡两级医疗机构医疗能力低，致使村民满意度低
在调查的农户当中，有29户农民（达到64.4％）对村卫生室和乡（镇）卫生院的这两级医疗机构满意度较低。究其原因，普遍认为，实行“新农合”以后，到定点医疗卫生机构就诊的患者人数增多，但受条件的限制，医疗服务却难以满足患者正常的医疗需求，这些问题直接影响了群众参合的积极性。主要表现在以下两个方面：第一，村卫生室和乡（镇）卫生院两级定点医疗点条件简陋，设备短缺。村卫生室和乡（镇）卫生院房屋破旧，缺少必要的检测手段和检查设备，医疗卫生服务条件和能力都不能满足农村民的需求，只能看头疼脑热的小病，稍微大一点的病就得去市级医疗机构，增加了看病成本，延缓了就医时机。第二，高素质的专业医疗卫生人才缺乏，医务人员技术水平较低。村级卫生室的医务人员主要来自大集体时期经过短期培训的“赤脚医生”；而乡镇卫生院的医务人员，主要是地方医专毕业的中专生，医疗技术比较低；再加上“逆向选择”的因素，技术好的医务人员更加向条件好的医疗机构流动。
（二）农民在新型农村合作医疗制度中的话语权缺失
农民是农村合作医疗制度的主要参与者，新型农村合作医疗制度也主要是解决农民看病难的问题，因此，农民应该积极参与到“新农合”的监督管理当中，掌握自己的话语权。调查结果也显示，80％农户对参与新型农村合作医疗的监督、管理具有较强意愿，他们认为农民作为新型农村合作医疗制度的直接参与者应该要参与到“新农合” 的监督管理当中，应该有表达利益诉求的渠道。然而，在现实中，新型农村合作医疗制度设计理念上存在着“以政府为中心”、“以管理为中心”的突出特征，没有体现“以满足农民的需求为中心”，以“公共服务”为价值取向的设计理念，致使农民实质上只是新型农村合作医疗被动的接受者，失去了话语权。
（三）手续繁杂影响药费及时方便地报销
通过对45户村民的调查，有32户的村民（达到71.1％）认为药费报销手续复杂，影响药费的及时方便地报销。为什么会这样，其源于医疗行业的特殊性——信息不对称、外部性等特征，为了防范风险和堵塞漏洞，限制条件越定越多，制度也显得越来越复杂，尤其在合作费用报销上。新型农村合作医疗实施方案，诸如门槛费、封顶线、定点医疗机构、家庭账户、分段累进、慢性病和药品目录等等名目繁多，让人眼花缭乱；在报销医药费的程序方面，规定定点医疗机构先按规定垫支，后由定点医疗机构按月到“县（市）农合办”结算，但需农民患者出示医疗证、身份证、出院小结、专用处方、住院审查表、费用发票、费用清单等近十种“证据”，方可办理。而众所周知，农村居民相对文化程度较低，大多在中小学文化水平，这样繁复的制度设计，对于文化程度普遍偏低的农民，太过复杂。
（四）乡、村两级医疗机构的逐利性趋势显现
在调研中，笔者了解到这样一件事，当参合村民去村卫生室买药时，使用合作医疗证时的药费要比不使用合作医疗时的药费要贵，且被告知是镇卫生院统一规定的。通过这件事情，我们发现在实行“新农合”中乡镇级医疗机构的逐利性显现。因为政府对乡镇卫生院缩减经费或不再给经费，医院公益性淡化，使医院成为自负盈亏的经营实体，故乡镇卫生院往往采取提高药品价格、门诊费、住院费，甚至对患者小病大医、无病用药，以实现高额盈利。医院工作人员的工资、奖金完全靠医院自己来解决，直接导致医院乱收费、乱加价、检查过多、用药过多、治疗过多等现象出现。
三、促进新型农村合作医疗制度可持续化发展的对策建议
新型农村合作医疗涉及到政府、医疗机构、村民三方利益，因此我们必须从三方着眼，统筹兼顾，以促进新型农村合作医疗制度的可持续化发展。
（一）针对政府机构自身的对策建议
1、合理设置监管机构，确实加强政府对医疗机构的管理。各级政府应按照精简、效能的原则和能级原理，建立新型农村合作医疗管理机构，加强对新型农村合作医疗定点医疗卫生机构医疗服务管理，规范医疗服务行为，保证医疗服务质量，控制医疗服务费用，保障新型农村合作医疗制度健康和可持续发展。
2、简化报销手续，改变付费方式。不合理的程序必然影响制度的实施。针对报销手续复杂问题，我们建议实行医疗费用医院垫付制度，就是患者在结算医疗费用时由医疗机构审核并垫付应给予农民补偿的医疗费用，使农民能更加及时、便捷地得到资金补偿。它的具体程序为：在定点医院设立新农合结算窗口或在原窗口增加新农合报销程序，参保农民在当地规定的任何一家定点医院就诊，都可以直接在该医院所设的新农合结算窗口交纳自付费用，一次性结算清楚。这种报销制度简化了报销程序，为就医的农民提供了方便。
（二）针对医疗机构的对策建议
1、健全医疗卫生服务体系，提高村、乡（镇）两级医疗服务水平。首先，针对部分农村村、乡（镇）两级卫生服务体系缺失的问题，应该加强以乡村卫生室为重点的农村卫生基础设施建设，健全农村三级医疗卫生服务体系。其次，针对乡村医疗机构条件简陋，设备短缺，专业医疗卫生人才缺乏，医务人员技术水平较低等问题，应该从以下两个方面入手：（1）加强乡村基层卫生技术人员培训，提高乡村医疗人员的专业知识和技能。可通过城市医院支援农村、免费培训乡村医生等办法，增强乡村卫生室的服务能力。也可通过上级卫生部门对口支援，定期、定向对基层卫生技术人员进行专业技能培训，以提高他们的专业技能，提高服务能力和水平，满足农民的基本医疗卫生需求，实现农民就近就医，享受优质廉价医疗服务。（2）加大对农村医疗机构的投入力度，改善医疗环境，从硬件设施上保障合作医疗制度的完善。而政府应该在设备购置和医疗环境改善方面给予相关的政策补助。
2、加强监管，避免医疗机构的趋利性现象出现。新型农村合作医疗是我国政府为解决农村居民看病难、看病贵的问题而实行的，它本质上属于是公共产品的范畴，是具有公益性的。因而它不应该成为医疗机构谋取私利的工具。正是基于此，政府应在实施新型农村合作医疗的过程中严格监管，防止趋利性现象出现。具体来说，对于已出现这种现象的医疗机构，要严厉处罚，绝不姑息；更重要的是，各级政府应制定相应的法律法规，从法律法规的高度来杜绝此类现象。
（三）针对农户的对策建议
1、加强宣传、提高农民参合的积极性。加强对农民的思想宣传工作，让广大农民意识到这种制度既不是政府的一项恩惠，也不是农民的一项负担，而是在政府的帮助、主导下的一项农民互助共济保障制度。创新宣传工作的方式和形式。如设立电视专题、编写知识小品、举办知识抢答赛等，把参合办法、参合人的权利和义务以及审核结算流程等宣传到千家万户，使广大群众真正了解、认可这一制度。
2、增强农户在合作医疗实施过程中的话语权。要确实解决农民的医疗问题，前提是在合作医疗实施过程中以真正满足农民的医疗需求为中心,真正体现农民的医疗需求。而要真正体现农户的医疗需求，就必须增强农户在新型农村合作医疗中的话语权，真实有效地表达自己的意愿，避免“以政府为中心”的现象出现。从我国的具体现实来说，可以采取定期听取农户意见的方式。由相关政府部门每半年或一年定期组织具有一定代表性的农户召开座谈会，听取农户的意见，并及时给予反馈。
参考文献：
1、吴仪.全面推进新型农村合作医疗发展[J].理论参考,2007(4)．
2、潘林.新型农村合作医疗的九个两难选择[J].调研世界,2008(1)．
3、莫秀蓉,蒋永穆.新型农村合作医疗基本模式创新探析[J].华东经济管理,2009(2).
4、侯晓丽.积极推进我国农村养老保险制度的健全和发展[J].理论导刊,2005(10).
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