医药分业改革的经济分析及管制政策建议
摘要：“以药养医”问题是一个受社会关注的热点问题，其根源在于我国对于医疗机构的补偿机制。医药分业作为医药价格改革的一种途径，其有效性也备受关注。文章从经济学角度分析了医药分业改革前后的利益格局及改革执行绩效，发现医药分业改革存在的两大问题，在此基础上提出了相应的管制政策建议。
关键词：“以药养医”；医药分业；补偿机制；管制政策
一、引言
（一）我国提出“医药分业”的背景
医药费用高，看病贵、看病难等问题一直是社会普遍关注的热点问题。十多年来，政府推出了一系列降低药品价格及整顿和规范药品市场的措施，但收效甚微。“以药养医”的现状和格局似乎成为不可撼动的顽石阻碍着医药改革的种种尝试。
若要从根本上解决“以药养医”问题，必须究其本源。“以药养医”问题的出现归根结底来源于我国医疗机构的补偿机制。在计划经济体制下，政府对医疗卫生补偿大包大揽，形成我国医疗机构成本补偿来源的3个部分：政府投入、医疗服务收入和药品加成收入。其中药品加成收入主要是为了解决前两项补偿的不足，国家允许医疗机构通过加成销售药品并给予免税，售药收益全部留归医院。正是这种“以药养医”或“以药补医”的政策导向，造成医院追求药品收入最大化，大处方、高价方成为普遍现象，推动了医疗费用的过快增长。
在这一背景下，医药行业改革的呼声越来越高。“医药分业”是指医院不设门诊药房，只设住院部药房，门诊病人凭医师处方自主选择社会药店购药，医院通过医疗技术收取医疗服务费用，药品的收入只占医院收入的很小一部分。医药分业改革的经济学意义是通过引入药品零售市场，改变医疗机构药品销售的垄断地位，以此降低医疗机构药品差价收入，解决人们看病难、看病贵等社会问题。现行的医药分业政策是渐进式医药分业政策，即医药分业不完全。医疗机构仍然占据了药品销售的主要份额，通过逐步增加药品零售市场的销售份额来实现医药完全分业。2009年4月，新医改方案出台。方案集中体现了政府改变公立医院“以药养医”的决心。修改稿添加了“零售药店”的内容，即在“医药分开”的实现形式上，“探索公立医院门诊药房改制为零售药店等医药分开的有效途径”。
（二）文献综述
现有的关于医药分业的文献对于医药分业这种改革方式褒贬不一，在此进行简单的评述。这些观点可以分成两个派别：医药派和学术派。所谓医药派是指所属医疗卫生机构的专家学者，这一派别的普遍观点是反对医药分业，认为医药分业改革存在诸多实际问题，比如，由此引发的医疗责任的承担问题，处方的知识产权问题，以及存在医者与药店联起手来的担忧。学术派则是更多地探讨药价过高的根源及通过比较发达国家的药品价格管制模式探求适合我国的药品价格管制，对于医药分业改革更多的是持支持和观望的态度。
本文试图在现有的对医药分业的种种理解的基础之上，从经济学的角度分析医药分业改革问题。
二、医药分业改革执行前后的经济利益格局
（一）医药分业改革执行前的经济利益格局
药品从生产到被消费者购买，可分为成本价、出厂价、实际价、名义价和处方价。其中，处方价为消费者最终购买和获得药品的价格；成本价为药品生产的成本；出厂价是药品生产商提供给流通渠道（批发和零售商）的价格，出厂价和成本价之间的差价体现为药品生产商的利益；流通渠道按名义价把药品销售给医疗机构（如医院），而事实上是以实际价销售，故实际价与出厂价之间的差价就成为药品批发商的利益。名义价与实际价的差价，即所谓返回给医疗机构（如医院）的扣利；处方价和名义价之间是政府既定的药品差价。因此，实际价到处方价扣利和差价体现了医疗机构（如医院等）和药品零售商的利益。
目前，国内的药品年消费总额大约1800亿元，消费者按处方价每购买100元药品，实际的成本约为43-57元，生产商按60-70元价格出厂，获利大约13.0-7.4％，即234-313.2亿元；流通渠道实际按69-74元，而名义上87元销售给医疗机构和药品零售商，从中约获利4.3-8.7％，即77.4-155亿元；医疗机构（如医院等）和药品零售商则在87元的基础上再加15％的国家额定差价，即234亿元销售给消费者，医疗机构（如医院等）和药品零售商大致获得26.1-30.4％的药品毛利，即469-547亿元。值得注意的是，政府税收源于流通渠道（批发和零售商）和药品生产商，医疗机构（如医院等）因服务性质政策规定免税。
（二）医药分业改革执行后的经济利益格局
与上述利益分配格局不同，医药分业政策执行后将形成以下3大特征：第一，药品的生产、供销和使用的质量监控由专设的相应机构负责，我国出现独立的药品监督管理机构意味着这一特点已经形成。第二，医疗机构药房尤其是门诊药房与医院分离，形成以盈利为目的的经营性药店。目前，由于种种阻力，这一特点尚未成型，但是，药品监督管理机构借助于“引入竞争，打破垄断”口号，迂回推行并逐步普及经营性药店。第三，病人持医生处方自主选择药店配药（但目前由于各方面条件有限，病人仍然是持方在医院药房和部分药店之间选择配药）。
随着医药分业改革政策的推进，经营性药店在全国各地逐步增加，意味着医疗机构的药品售药逐步减少，两者成反比关系，即医疗机构的收益逐步转移给药品的流通渠道（批发和零售商）。随着盈利为目的的经营性药店成为主导，以及医疗机构药房尤其是门诊药房与其分离，医疗机构的药品收益也将消失。如果现有的药品价格基本不变的话，流通渠道（批发和零售商）将是医药分业改革的最大受益者。然而在市场经济体制下，利润的存在必然会吸引更多的经营者进入，在竞争性市场上，最终会导致药品价格下降的结局。
三、医药分业改革的绩效分析
（一）医药分业改革的初步效果
1997年，《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》中明确提出：“调整医疗机构收入结构，降低药品收入在医疗机构收入中的比重，合理控制医药费用的增长幅度，医疗手指和药品收支实行分开核算、分别管理”。2000年2月，国务院办公厅转发国务院体改办等部门《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》中强调：“解决当前存在的‘以药养医’问题，必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。要在规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上，把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算、照章纳税。各地区要选择若干所医院进行门诊药房改为药品零售企业的试点，取得经验后普遍推开”。
2002年国家发改委在青岛、西宁、柳州等城市进行试点，准备在适当时机向全国推广。江苏、北京、贵州、重庆、湖北、上海和武汉等地医院开始尝试进行医药分家，但令人遗憾的是，除了目前正在尝试的医院难以对医药分家的具体效果作出全面的评价外，曾经尝试过的医院几乎没有一家善始善终。我国的医药分业目前尚且没有十分成功的国内范本可供借鉴。尽管近年来医院医药比例结构已有所调整，但药品收入比重仍为最高。卫生部门综合医院统计资料表明，2005年比2000年，门诊病人人均医疗费用上涨47.9％，药费上涨31.21％；住院病人人均医疗费用上涨51.17％，药费上涨43.86％。
（二）医药分业改革存在的问题
第一，分业不完全，缺乏完善的竞争机制。从2000年放开药品零售开始，零售企业进入市场后，曾一度出现零售药店遍地开花的现象。然而，药品零售企业的利润却大起大落。零售市场经营的盲目性和恶性竞争，消费者难以获得真正的福利。同时，医疗机构药品销售仍占据85％的重要份额，零售药店与医疗机构竞争力量的悬殊使得消费者难以享受到药品降价的福利。
第二，根源性的问题，补偿政策的不合理，政府职能缺位。当前的“以药养医”是计划体制向市场体制转轨所遗留下的问题。说是政府职能缺位，是指在计划体制下政府对医疗卫生补偿的大包大揽职能逐步退缩，而运用价格机制作为杠杠的补偿政策和规范却没有跟上。在缺乏规范和正常的补偿机制下，医疗机构衍生出一系列追求药品收益的问题，即所谓的“以药养医”。而对于医药分业改革，补偿机制的扭曲依然成为了改革顺利进行的绊脚石。因为按照医药分业改革前后的利益分析，若要将医疗机构的药品收入转移给流通渠道并最终转移到消费者手中，政府必须拿出巨额的补偿给医疗机构。政府补偿能力的缺失是导致医药分业不完全的根本原因。
四、医药分业改革的管制政策建议
（一）制定合理的管制政策，完善流通渠道竞争机制
医疗机构与药品销售之间存在的利益关系是药价虚高的重要原因，因此关于呼吁切断医疗机构与药品之间利益关系的呼声越来越强烈，医药分业改革不失为一种科学的尝试。然而基于我国现行医药分业政策存在的缺陷，改革效果难免会差强人意。为有效实行医药分业改革，变渐进式的医药分业为完全医药分业，需要做出以下努力：
首先，打破医疗机构药品销售的垄断地位，或者说，要做到真正的医药分业，将门诊药房分离出来，加速医药分业改革的步伐。其次，规范价格体系，规范药品零售市场。近年来，药品营销中存在的问题成为社会各界关注的焦点。医药分业的初衷并不是要阻碍医院的发展，而是希望能规范药品市场，降低病人的医疗支出。综观这几年来的医药市场，药品营销市场的症结并不是由谁来负责药品供应的问题，而是我国药品价格监管体系的问题。规范药品管理的当务之急是建立一套合理的药品定价体系，综合考虑企业发展和全民保健的需要。合理的定价体系能促使制药企业的正常、有序竞争，引导制药企业通过优化管理、降低成本、提高质量，使产品立足于市场，真正创造优胜劣汰的竞争环境。
（二）改变政府行为，创新补偿机制
医药之所以迟迟不能完全分业，根源还在于政府对医疗机构补偿能力的缺失。医疗机构之所以“以药养医”是因为“以医难养医”。若医药分业政策使得不能“以药养医”了，那么医疗机构是否会通过提高医疗服务收费增加收益，来弥补原本”以药养医”这部分利益的损失？政府一方面需要加强对于医疗机构的管制，避免上述这种收益变相转移游戏的发生；另一方面则要寻求新的补偿机制。通过价格机制作为杠杠的补偿政策是否真正可取值得探讨，而创新的补偿政策是值得尝试的。比如，设立一个医疗卫生事业补偿基金账户，账户资金来源可以是多渠道的，包括出售、竞拍药品流通经营许可证所得，企事业单位捐款和财政补贴等。
政府需要转变对于医疗机构的保护和扶持手段。多年来的实践证明，通过药品销售的巨额收入来补偿政府投入和医疗服务收入两项不足的补偿方式是不可持续的，其所造成的社会福利问题和民生问题不容忽视。医药分业作为改变这一局势的尝试有着经济学意义上的理论支持，若要发挥其应有的作用效果，政府需要权衡这两方面职能——对于医疗机构的从严管制（责令其实行医药分业）以及对于药品流通渠道的放松管制，培育健康有序的竞争市场。
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（作者单位：浙江财经学院经济与国际贸易学院）
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