医疗机构医疗保险基金的管理探索
摘要：在社会保障制度中，医疗保障制度是其中重要的组成部分，如何保障各项医疗保险基金的安全完整显得尤为重要。各级医疗机构作为医疗保险基金的直接使用者，如何使用好医疗保险基金成为其一个重要任务。文章从医疗机构应提高对医疗保险基金管理的重要性认识入手，认为医疗机构应通过加强医疗保险管理科室建设，建立健全各项医疗保险规章制度、加强监督检查及建立相应的奖惩措施等手段，加强对医疗保险基金的使用管理，降低参保患者住院费用，减少医疗保险基金支付金额，保证医疗保险基金的安全完整，保障医疗保险制度健康发展。
关键词：医疗机构；医疗保险基金；医疗保障制度
1月21日，国务院审议通过《深化医药卫生体制改革的意见》，决定三年内各级政府投入8500亿元，重点抓好基本医疗保障制度等五项改革。笔者所在的山东省莱芜市包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗制度等关系全市人民医疗保障的各项制度早已全面执行，随着医疗保险制度的发展与完善，医疗保险基金规模不断扩大，医疗保险基金业务呈现多样化、复杂化的趋势，医疗机构作为各项医疗保障制度政策实施的重要载体，如何做好保险基金的管理工作，使现有医疗保险基金的使用管理规范化、制度化，使现有医疗保险基金在整个社会保障体系内发挥应有的作用，是我们医疗人员今后工作努力的方向。
医疗机构作为医疗保险支付环节的执行者，存在着种种道德风险。医疗保险经办机构与参保人员之间存在着信息不对称、参保人员就医诊疗过程与结果的不确定性，政策制定时存在着一定的“空隙”等等，都为医疗机构在为参保人员提供医疗服务时存在违规行为提供了可能，使医疗保险基金的管理工作出现漏洞，不利于医疗保险基金的安全与完整，为解决这些问题，医疗机构应做到以下几点：
一、提高认识，加强科室建设
为了保证广大参保、参合人员享受基本医疗服务，同时保证医疗保险基金的安全运行，医疗机构应充分认识到自己所负的社会责任，在为参保人员提供优质高效的医疗服务的同时严格执行各项医疗保险规章制度，不断提高医疗保险管理服务水平。为更好地执行各项医疗保险规章制度，应指定一名院级领导负责基本医疗保险工作，并成立相应的行政管理机构，配备专职管理人员，提供必要的办公场所和设施。由该机构负责配合医疗保险经办机构做好医疗保险工作，共同做好医疗机构医疗服务的日常管理工作；做好医疗机构医务人员政策宣传工作，提高医务人员对医疗保险基金管理的认识，加强对医务人员的职业道德教育，培养高尚的道德情操，诊疗和用药过程中避免一切向“钱”看的不道德行为，倡导良好的医德医风，塑造“白衣天使”的良好形象，诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量，尽可能地减少医疗保险基金支付金额。
二、建立健全各项规章制度
为更好地执行各项医疗保险规章制度，做到医疗保险管理工作有章可循，医疗机构应制定相应的规章制度并严格执行。
针对参保人员的门诊治疗和住院治疗，医疗机构应专门制定医疗保险门诊就医管理规定和住院管理规定。门诊管理包括医疗保险个人账户（医保卡）的使用管理与特殊慢性病就医管理规定。医院应加强对经办机构为其安装的医疗保险刷卡机的管理，设专人对其进行管理，坚决杜绝利用门诊刷卡机套取现金及冒名使用医保卡现象的发生。特殊慢性病的门诊就医应设立专门的就医科室，对使用特殊医疗证就医的参保患者做好身份识别，杜绝冒名使用特殊医疗证行为的发生。坚持因病、因证施治，对不属于特殊医疗证就医范围的诊疗及用药应单独开具处方，避免病证不符现象的发生，保证基本医疗保险门诊费用的合理使用。住院管理规定，首先应建立严格的住院登记手续，做好参保患者身份识别，医院医疗保险管理部门及有关科室工作人员要层层把关，做到人证相符、病证相符并严格执行签字、盖章等相关手续，坚决杜绝冒名住院和挂床住院现象的发生。其次要严格掌握住院标准，不得诱导参保人员住院，做到小病不住院，降低参保人员住院率，从而减少医疗保险基金的住院支付金额。参保患者住院期间，医务人员应严格执行各项医疗保险管理规定，杜绝大处方、重复检查、延长住院、分解收费、搭车检查、搭车拿药等不正当的医疗收费行为。为此医疗机构可制定相应的奖惩措施，例如，以上违规行为一经发现，便对相关科室及责任人员给予罚款、通报等惩罚措施。通过制定详细严格的医疗保险管理规章制度，并做到严格执行，使医务人员提高对医疗保险政策的认识，规范医疗服务行为，降低参保患者住院费用，从而降低医疗保险基金的报销支付金额。
三、加强监督检查
医疗机构应自觉接受并主动积极配合各级医疗保险经办机构的监督检查工作。在参保患者住院后两个工作日内，医疗机构医疗保险管理部门应到参保患者所住病房检查该病人医保证与病人是否相符，再次确认病人身份，进一步杜绝冒名住院及挂床住院现象的发生。在参保患者住院期间，医院医疗保险管理部门应定期对其住院治疗情况进行监督检查，通过查阅住院病历、输液记录等资料，对患者住院治疗过程进行全程监督，杜绝串换药品、分解收费、搭车拿药、搭车检查现象的发生。
医疗保险基金的管理工作是一项极其重要又复杂的工作，各级医疗机构为广大参保患者提供直接的医疗服务，是医疗保险基金的直接使用者，只有提高认识、进一步规范医疗服务行为、完善制度、加强管理 、降低费用，并积极配合医疗保险经办机构的管理与监督，才能最大限度地保证各项医疗保险基金的合理使用，从而保障我国医疗保障制度的健康发展。
（作者单位：莱芜市中医医院）
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