三级混合型医疗保障模式探讨
摘要：自2006年相关部门宣布中国医疗改革不成功，医保改革方向和策略成为关注的焦点。文章参考各国医保制度的经验教训，依据中国国情，认为适合中国的医保体制绝不能是单一形式的，而应是三级混合形式。三个级别各有侧重点，参保人可根据经济条件、健康情况、未来健康预期，定期选择适合自己的形式。力图在中国巨大的地区差异、人群差异的情况下探索建立一个医保改革新架构。
关键词：三级；混合型；医保体制
一、不可能同时满足的四要素：
医保体制，存在不可能同时满足的四个要素，即成本、质量（含医务人员水平、责任心、器械、药品四个要点）、效率（含医疗机构覆盖率、平均诊疗等待时间两个要点）、公平。
世界上主流的四类医保体制，凡能良好运行者，均为于此四要素上有所取舍，无论其侧重点如何不同，一般只能较好满足其中两项要素，其余两项要素必将因侧重点问题而大打折扣。例如，印度实施的低成本，高公平的全面免费医疗，就是损害了质量和效率换来的。使得2006年其国民预期寿命仅为64岁、一岁以下婴儿死亡率为57‰，位于世界落后行列。英国的NHS体制虽有世界声誉及多年的经验，仍然会出现“李光耀夫人中风”和“排队20年”这样的惊人事件，其问题就在于用超高的成本去满足公平性，结果质量对比欧洲其他国家只能算一般，而效率和医务人员责任心更是低下（官方保守数字，预约医院常规门诊6个月，等候住院手术18个月）还曾发生医疗机构缺乏药品问题。而美国大部分为商业化的医疗环境，使得质量和效率均佳，但是远超其他国家，2003年美国医疗费用总支出接近1.7万亿美元，占其GDP的15％左右，约相当于全球卫生总费用的40％。据统计，1997－2003年美国没有任何医疗保险的人始终占总人口的15％以上（约4300余万人）。
这些例证说明的问题是：（公平X质量X效率X成本）得到的乘积，对于一个国力一定的国家，必然是基本固定的，任何一个乘数的上升必然导致其他乘数的下降。
以免费医保体制为例：在一个国家或地区，建立起“看起来很美”的全民免费医疗体系，居民在享受了初期的“免费喜悦”后，必将会进一步要求更好的医疗质量，并且对于低效率会大加抱怨，随之就是成本不断的上升，对于国家的财政、居民的税负好比“温水煮青蛙”效果。最终是医务人员责任心低下，效率低下而国民依然不满足于目前医疗水平和效率，如果政府因财政状况限制医疗成本无法继续增加，医疗器械的老化、医务人才的流失、药品的短缺将会造成医疗质量的持续下降。使得这些医保体制最终成为“鸡肋”。
通过以上分析可知，任何一个医保体制，既然无法“乌托邦”到可以同时满足前述四大要素，那么就一定要有所取舍，笔者就是试图找出这些要素的取舍平衡点，依据就是中国的具体国情。
二、中国医保改革面临的国情
中国是发展中国家，这就决定了中国的医保体制一定不能是高成本的。地大，决定了中国在受到成本限制的情况下体现公平将面临的挑战以及维持医疗机构覆盖率、保有合格医务人员需要的努力。人多，决定了中国的医保一定要提高效率，如果在一个几千万人口的国家都无法保证效率的制度是一定不适合一个十三亿人口的国家的。地区差，中国的地区差巨大，对于医疗质量的要求层次也是极为不同。发达地区农村和城市、落后地区城市和农村、以及上述个体内部经济收入的差别巨大，对于医疗质量的要求差异同样巨大。
三、三级混合型医保模式
第一，A级医疗，即基本免费医疗，侧重公平和成本，主要面向边远贫困地区，城市最低收入人群，部分经济困难老人，学生，以及无事业基础的年轻人，采取门诊和住院象征性收门限费（特困人群定期报销此费用），基本限于原有的乡镇医疗机构，社区医疗中心，中小型医院等，国家加大对其设施医疗设备的投资，药品的配备。但治疗只能使用国家基本药物，住院时每种病每一地区设立一个最高花费限额，超出部分向上级申报情况批准可继续免费提供，长期慢性病人用药必须分次领取，每次门诊可领取的药物总价受限，如特殊情况超过限额必须上级审批，门诊检查费用超标的，应有专人负责审批是否属必要检查，同时A类机构也负责紧急情况下的救助工作，如车祸、灾害、事故等的紧急抢救，并且此类紧急救助是暂时免费，可根据家属要求转移更高级别医疗机构，可根据伤员原定医疗等级选择情况确定是否由医保全担或部分报销。此类医疗机构也承担非本地人员就医，仍然采取暂时免费原则，根据其在原籍选择的医保类型实施报销或者转移治疗。要求各地区制定本地区所有A类医疗机构的边远艰苦等级，规定医科学生毕业获取从业资格证之前必须在A类医疗机构服务一定时间，并且服务时间可随艰苦等级递减，在工作后根据艰苦等级和服务时间享受短期补偿性国家津贴。晋升中、高级职称必须每年有一定的在A类医疗机构坐诊的时间或者对于A类机构医务人员进行的免费培训课时，对于长期在A类医疗机构尤其是边远艰苦地区服务的医务人员除给予长期津贴外，对于其退休年限、退休后待遇以及技术职称评定也要加以一定倾斜。
第二，B级医疗，即半免费医疗，侧重质量和成本，同现行的城市医保体制比较类似，在此就不赘述了。面向群体为有一定经济基础的中老年人、中等收入人群、发达地区城乡普通居民等。各大医院均接收此类病人。同现行医保最大不同在于报销比例根据年龄不同分段，年龄越大报销比例越大，各地区可以根据情况自行制定该比例。用药不受基本药物限制，但报销比例根据药品不同有差异。此类病人收取门诊费和住院门限费，住院床位费每天也有门限费用，超出部分全额自补，有单一病种最高花费，限制大处方以及不必要检查，慢性病等门诊取药基本等同于现行体制。但B类医疗原则上不接纳非本地医保人群除非本地无法诊断治疗需要转移医疗。
第三，C类医疗，即全自费医疗，侧重质量和效率，面向高收入人群以及有经济实力需要跨地区治疗的人群，此类医疗无限制可在选择A或者B后随时自由选择C类，基本在等级较高的大医院实行，也可放松私人资本和外资医院提供C类医疗服务，国家设立实力门限，鼓励有资质的商业保险机构提供此类医疗的保险服务，商业医疗保险市场完全放开，国家只监督不使用行政手段干预正常商业运营，鼓励自由竞争。
四、三级混合型医保模式的具体操作
第一，AB不可同选，65岁以下者只能选择A＋C或者B＋C服务，每隔一定时间可以重新选择；65岁以上老人可随时自由选择享受A或B或者C类医疗，但不可同时享受A＋B，必须终结其一，方可享受其余。
第二，预防为主，A类医疗机构应定时上门对其对应人群以及65岁以上老人实施免费检查，选择B类医疗的人群由医保组织牵头每年到定点医院体检。
第三，个人医保费用无论选择何种医疗，均按照同等标准缴纳。
第四，对于特困特殊人群医保费用按照一定程序照顾减免，特殊特困人群需要A类以上医疗服务的，可向媒体、个人、企业、慈善机构申请救助。
第五，鼓励慈善机构以及企业、个人为特困特殊人群购买更高等级的医疗，兴建企业机构个人冠名的慈善医院，或在提供BC类服务的医院内建立冠名的医疗中心、医疗楼、住院楼、慈善门诊、慈善病房，慈善床位等，国家根据慈善资助总额详细划定等级，每年授予慈善等级证书和荣誉称号，鼓励企业在广告宣传包装中展示此慈善等级标志。同时加大宣传力度，呼吁国民优先选购慈善等级高的企业产品。无慈善等级证书的企业，不允许在广告宣传包装中有“回馈社会”之类用语。
第六，只享受C类医疗的人群在死亡时可以以遗产形式支取其医保资金，国家免征遗产税，但免征值需有上限，避免通过医保逃税，也可以慈善捐款形式转移用于资助特困人群，国家给予此类人员荣誉性奖励。
第七，鼓励义工，国家鼓励志愿者等义工行为以降低A类医疗机构的运营成本，并给予一定荣誉。轻微违法行为，可以用相应A类医疗机构义工服务时间代替惩罚。
第八，特殊疾病国家全包，如严重的有危害社会倾向的精神病，危险性较高的传染病等。
第九，依托现有妇幼保健机构，所有符合计划生育政策的产妇均可以设定住院时限免费入院生产，但不设立高级病房床位设施，引导高收入人群赴自费医院。先天性缺陷婴儿的后期救治不应免费承担。
第十，完善国家基本药物制度，国家基本药物应该是安全廉价的，并且取消非处方药的专卖，改为任何零售网点均可以销售。
第十一，门诊收费门限，高度为略高于自购基本药物需要的花费，引导国民遇到简单常见病，无需预约门诊浪费医疗资源。
第十二，基本药物生产，国家对于药厂应有柔软的身段和强硬的手腕。既要保证其效益提高其开发真正的新型药品（不是换汤不换药的所谓新药）获取更高的利润，又不能惧怕某些药物利润低无人生产的问题，必要时可以使用配额等行政审批手段强制生产商生产国家基本药物。因为中国除部分高科技产品外，其他生产能力是过剩状态，引入充分竞争基本药物生产是可以保证的。
第十三，国家基本药物和A类医疗器械的政府集中采购可以借鉴美国军方采购的主副承包商制度，每个项目均划分为一个大合同，一个或数个小合同，中标大合同的企业及其关系企业不得同时占有小合同，避免某些企业在承包中的垄断地位，维持其竞争者的生产能力，以便在大合同执行不力时，有其他选择。同时增加大合同商的危机感，提高合同执行质量。
第十四，防止身份冒用，由于AB两类不能同时享有的系统，建立全民身份识别体系，防止冒用成为必要，这一体系的建设也可以协同公共安全机关进行，一举两得，同时助益于维护人民健康和公众安全。
五、三级混合型医保模式的优点
第一，最大程度的避免浪费和重复建设，现有的初中级医疗机构转为A类机构，现有的大医院依然可以提供BC类医疗服务，而且由于BC类医疗服务类似目前实施的医保和全自费体制，从机构执行和国民适应上有延续性也降低了相应的培训成本。
第二，提高效率，A类门诊的收费门限以及每次取药的限额将阻止不必要的门诊和检查，提高了A类医疗机构的效率。
第三，保留医务人才，如果贸然简单的实施全面免费医疗，公立医院较低的收入、混乱拥挤的环境、高强度的工作，将迫使优秀医务人才转而去私立医院，使得公立医院水平下降，人民为得到高水平的诊治，不得不去私立医院。所以笔者提出的三级医疗，力图使质量要求高的人群用半自费可以找优秀专家诊治的目标，大医院由于承担BC类医疗，利润依然有保障，收费门限也阻止了部分滥用医疗资源的行为，依然可用较好的环境和较高的收入挽留优秀人才。A类医疗机构收入稳定，效率提高后工作量可以相对减少，加上医学学生必须在A类服务获得资格证以及BC类机构人员必须的A类服务时间或对A类人员的技术培训，即可保证A类人群也能大体享受比较稳定的医疗水平。
第四，促进社会稳定，因病致贫家庭的医疗问题由于A类医疗机构的存在及给特困人群定期报销门诊住院门槛费使得有病不医的情况减少，而且向社会力量求助也可以代替以往依靠单位组织或媒体宣传完全无固定渠道的混乱的慈善途径。
第五，促进负担合理，同时存在ABC三级医疗，满足了不同经济发展水平地区不同经济能力人群的需求，随着健康水平、经济能力、实际需求的变化还可灵活选择。B类医疗随年龄增大加大报销比例，也符合人体健康的自然规律。个人对于未来自身健康状况的预期发生变化，也可以通过更改选择调整医疗等级调整自身医疗负担。65岁以上老人可以随时选择医疗机构，使得小病找A类，大病找BC类，整体负担更加合理。
第六，ABC三级医疗互相竞争，同时增加他们的危机感及压力，迫使他们提高责任心和服务质量。为今后发展变化后选择更加适合的医疗制度打基础，积累经验。
参考文献：
1、顾海等.英国医保模式对我国医保制度的启示与借鉴[J].世界经济与政治论坛杂志,2007(5).
2、李玲.国外医疗卫生体制以及对我国医疗卫生改革的启示[J].红旗文稿,2004(21).
（作者单位：中国人民银行乌鲁木齐中心支行）
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