社区慢病下沉工作汇报（共合集）

为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，根据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情况，特制定20xx年慢病工作计划。

一、工作目标

扎实展开慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，控制率30%以上；
建立自我管理小组并规范展开自我管理活动覆盖率达30%以上；
门诊35岁以上救治测血压覆盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。

(一)高血压工作目标

1、发现并登记高血压患者800余名；

2、对最少700名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；

3、发现并最少登记高危人群100名；

4、高危人群每一年最少测血压1次的比例达50%；

5、高危人群的干预有记录及效果评价；

6、35岁以上居民每一年最少测1次血压的比例达60%；

7、居民高血压防治知识知晓率达60%。

(二)糖尿病工作目标

1、发现并最少登记糖尿病患者240名；

2、最少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达60%；

3、发现并登记高危人群30名，每一年最少测1次血糖的比例达40%；

4、高危人群防治知识知晓率达60%；

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价；

6、居民糖尿病防治知识知晓率达50%。

二、主要内容和工作任务

1、高危人群发现和干预：进一步加强门诊35岁以上救治测血压登记制度，门诊测血压覆盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；
以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。

2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；
随访服务以门诊随访为主，进户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每一年提供很多于4次随访服务，随访服务信息真实；
继续展开慢病患者自我管理活动，巩固20xx年慢病自我管理活动成果，规范展开自我管理活动辖区覆盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，进步管理质量；
对纳进管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；
做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖控制率达30%以上。

社区慢病管理工作计划：

1、社区卫生服务站应设兼职人员负责慢性病管理工作，有社区站—居委会防治网络。

2、根据社区普查结果，建立社区站慢病统计学资料，制定年度工作计划和工作总结。

3、按要求免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，定期入户访视，并有详细的记录。有条件的可实行微机管理。

4、社区卫生服务站有进行防治慢性病的宣传场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。

5、社区卫生服务站针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；
针对不同人群开展行为危险因素干预活动；
要有详细的记录；
定期发放慢性病宣传材料。

6、社区卫生服务站应开设慢性病咨询电话热线。

7、社区内应有体育锻炼场所，针对不同居民制定相应的体育锻炼计划，组织慢性病人开展相关的健身活动。

8、建立慢性病各项工作登记记录，并按要求统计上报。

关于2011年度建立居民健康档案工作的总结

林东村、河南村片区团队 孙礼友

为了使2012年居民健康档案建立工作更好的开展，我们对2011年建立居民健康档案的过程和所建档案质量进行了总结。回顾了这一年在建立健康档案过程中还存在的不足，检查了已经建立的健康档案，发现存在一些质量问题和需要加强的地方，现将总结结果汇报如下：

一、居民健康档案建立过程

我院根据对居民健康档案管理的要求，建立了相应的团队。我们属于林东、河南片区团队，成员有：我，孙多民，孙苏、陈艳、李静，村医陈林等6人。刚开始我们就对参加健康档案建立的人员进行了培训。制定了相对比较合适的搜集资料的方法，并做了相应的分工，明确任务，责任到人。配备了血压计、听诊器等所需设备。摸底出林东和河南村的有人口基本情况：河南村居民共848人，林东村居民有1968人。工作之初，高书记也亲自到村组，和村领导协调取得支持。团队全体人员积极认真的开始了居民健康档案建立的工作。

二、建档数量

经过近一年的时间，全体团队建档人员都在积极认真的工作。在河南村外出打工人员较多，以及林东村拆迁，人员流动性大的情况下，我们建立健全了农村居民健康档案1503份，其中高血压档案235人份，糖尿病42人份。完成老年档案336人份。基本完成了2011年度规定的建档人数目标要求。

三、建档质量

按照《国家基本公共卫生服务规范》的“居民健康档案管理服务规范”要求。我们按建档流程通过门诊（二门诊）和下乡入户开展了健康档案建档工作，建档过程中我们坚持按照居民健康档案管理服务规范的要求，采取门诊诊断出的慢性病人立即建档和携带检查设备下乡入户建档的方法，对在村人员进行了一般体检和健康档案建立。

对收集的档案资料，我们分工进行审核、检查、登录。在平时医护工作很忙的情况下，我们在计算机“南京市浦口区社区卫生服务信息系统”上先行录入固定不变信息和一般情况，对重点人群和慢病人员进行分类，实行固定档案和动态档案分类管理，使慢性病人和老年健康档案能在规定访视日期得到及时访视和登记。

四、工作不足

实际工作中，由于是建档工作的第一年，刚开始的时候我们对居民健康档案建立工作没有经验，走了一些弯路，有些业务到现在还不够清晰。同时、自觉任务重、时间紧，加之学习不够，导致业务不熟。通过总结发现，在建档工作中出现字迹潦草，文字省略、信息不全和体检过程中有不够认真、数据失真、随访不及时等现象发生，这会致使健康档案建立的合格率不达标。

五、2012年度工作打算

通过对我团队居民健康档案工作的建立过程和档案质量进行自查，对发现的不足和存在问题，对上年度不符合标准的健康档案会认真复核、完善、更新。在提高我团队工作人员相关业务水平和认识的同时，我团队拟采取如下措施继续开展健康档案建立工作：

1、加强我团队人员相关业务知识学习，强化责任意识，大家在建档工作要相互协调、协作。

2、仍采用门诊（二门诊）建档和下乡入户体检建档相结合的方法建档，希望能配备相关设备进行现场体检、现场录档。以保证建立健全完整符合标准的档案。

3、完成剩余的居民健康档案的建立工作，在力求质量达标的前题下，保证建档达标数量的完成，达到区卫生局对于2012年度健康档案建立的目标要求。对于已经建成的健康档案要及访视和更新记录。把好事做好。

4、实际工作中，我们一定严格要求，加强学习和交流，强化责任心，及时发现问题及时解决问题。真正做好居民健康档案建立的各项工作。

2011年12月18日

*社区卫生服务中心 社区慢病随访制度

一、随访原则：

（一）个体化:根据患者病情,确定分类管理水平｡同时考虑患者个人需求､心理及家庭因素,制定个体化的随访计划｡

（二）综合性:干预和管理应包括：非药物治疗,药物治疗,相关指标和并发症监测,健康教育,患者自我管理及其支持等综合性措施｡

（三）参与性:开发患者主动参与的意愿,提高患者主动参与的能力,为患者提供咨询等健康指导｡

（四）及时性:定期为患者进行病情､并发症和相关危险因素的评估,及时发现问题,并采取适当的干预措施｡

（五）连续性:以社区卫生服务中心常规随访､综合医院阶段性诊疗,结合患者日常自我管理,组成对慢病患者的连续､动态管理｡

二、随访管理

（1）对各类慢病患者，每年要提供至少2 次面对面的随访，每半年至少随访一次。

（2）已经开展慢病规范管理的单位和有条件的社区卫生服务中心（站），应按照国家相关要求确定随访时间和随访次数。

（3）随访内容参照《国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）》执行。

（4）随访方式：预约患者到门诊就诊、电话追踪或家庭访视。

*社区卫生服务中心 2016年1月5日

慢病社区防治练习题

单选题

1.慢性病筛检属于哪级预防的主要措施（

） A.一级预防 B.二级预防 C.三级预防 D.病因预防

2.慢性病自我管理的核心为（

） A.支持和鼓励病人自我管理 B.整合社区及卫生系统 C.自我保健 D.医疗保健

3.不属于慢性病自我管理内容的是（

） A.病人日常的自我管理 B.临床医生的医疗保健

C.社区对病人自我管理的支持

D.医务人员对病人自我管理的支持和随访

4.有关宫颈癌筛检的描述，不正确的是（

）

A.宫颈癌筛检收益最大，对妇女有明显的保护作用 B.宫颈脱落细胞涂片检查（PAP）是筛检宫颈癌的主要手段 C.从性生活开始，就应该进行PAP检查 D.50岁后可以停止PAP检查

5.劝导吸烟者戒烟属于哪一级预防的主要措施（

） A.第一级预防 B.第二级预防 C.第三级预防 D.病因预防

6.高血压防治与管理的策略是（

） A.全人群策略

B.高危人群策略

C.全人群策略和高危人群策略并重 D.使全人群血压分布图左移

7.高血压防治与管理的主要目标是（

） A.使全人群血压分布图右移 B.使全人群血压分布图左移 C.高危人群策略 D.全人群策略

8．以下哪点是慢性病的特点（

）

A 绝大多数都可以治愈

B 绝大多数都不可以预防

C 绝大多数都可以治疗，也可以治愈

D绝大多数都可以治疗，但不可以治愈

9．心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和呼吸系统疾病的共同的危险因素是（A吸烟、不健康饮食、静坐生活方式

B吸烟、饮酒、静坐生活方式

C饮酒、不健康饮食、静坐生活方式 D吸烟、饮酒、不健康饮食

10．世界上烟草生产和消费最大的国家是（

） A 美国

B印度

C中国

D日本

是非题

1．慢性非传染性疾病是单因单果的一类疾病。是（

）否（

） 2．吸烟不是慢性病干预的重点。是（

）否（

）

3．高血压是预防心脑血管疾病的重要因素。是（

）否（

） 4．慢性病预防应更强调全人群策略。是（

）否（

） 5．患了慢性病以后主要是依靠医生。是（

）否（

） 6．慢性病的上游策略是临床预防服务。是（

）否（

） 7．长期照料就是慢性病的自我管理。是（

）否（

） 8．筛检属于临床预防服务的内容。是（

）否（

） 9．慢性肝炎属于慢性非传染性疾病。是（

）否（

） 10．心脏病是我国慢性病的第一位死因。是（

）否（

）

）

兰州市城关区高血压和糖尿病患病率及患者知晓率分析

魏政琴①，张蕊①，张守斌①

摘要目的分析兰州市城关区居民高血压和糖尿病流行状况及危险因素，为开展有针对性的慢性病防控工作提供基础资料。

方法采用整群随机抽样的方法，抽取18岁以上常住居民5 300人进行问卷调查和体格检查。

结果 调查有效人数5 198人，高血压患病率为21.2 5%，高血压患者的患病知晓率为53.36 %；
糖尿病患病率为7.75%，糖尿病患者的患病知晓率为56.61%。结论兰州市城关区应加强健康生活方式的宣传，提倡健康的生活理念，不断完善管理模式，提高对高血压、糖尿病等慢性病危险因素的控制，以降低慢性病发生与发展。

关键词高血压；
糖尿病；
患病率；
患者知晓率

doi:10.3969/j.in.1001-568X.2013.10.0034

[中图分类号] R 197.2[文献标识码]B[文章编号] 1001-568X(2013)10-0074-03

The Analysis on Prevalence andPatients’ Awarene Rate of Hypertension and Diabetes in Chengguan Dixstrict,Lanzhou City/WEI Zheng-qin,ZHANG Rui,ZHANMG Shou-bin//ChinesePrimaryHealth Care, 2013, 27(10): 74-76

Abstract OBJECTIVE To analyze prevalence andhazards of hypertension and diabetes in residents ofLanzhou Chengguan distreict, in order to provide basic information for carrying out targeted chronic disease prevention and control work.METHODS To do questionnaire survey and physical examination in 5300 extractive residents above

stst18 years old from March 1 to May 31 in 2012.RESULTS The number of effective

investigation is 5198.The prevalence rate of hypertension is 21.25%.Patients’ awarene rate of the disease is 56.61%.CONCLUSIONSWe should strengthen the propaganda of healthy living,advocate the healthy lifestyle and perfecting the management mode,to improve the control of risk factors of chronic disease and reduce the happening of the disease.

Key words hypertension; diabetes; prevalence rate; patients’awarene rate

Author’s addre Center for Disease Control and Prevention of Chengguan District,lanzhou,Gansu,730030,China

随着生活方式的改变和人口老龄化进程的加速，高血压和糖尿病等慢性疾病已成为危害人们健康的常见病。为了解兰州市城关区居民高血压、糖尿病患病率和患者知晓率情况，2012年3月1日—5月31日我们在兰州市城关区开展了居民抽样调查，以期为慢性病综合防控相关公共卫生政策及干预措施的制定与评估提供基础数据，现将调查结果报告如下。

1对象与方法

1.1对象

按照整群随机抽样的原则，在城关区24个街道中的东、西、南、北随机抽4个街道，每个街道抽取4个社区居委会，在每个社区居委会抽取不少于250名实际居住的18岁以上的成年人作为调查对象，共调查居民5 300人。

1.2方法

调查采用入户问卷调查和体格检查相结合的方式进行，调查由培训合格的专业人员完成。问卷内容包括调查对象的一般情况（姓名、性别、年龄、职业、文化程度和居住时间等）、慢性病主要危险因素（吸烟、饮酒、饮食摄入情况和体力活动等）、慢性病患病情况及相关健康知识知晓情况。同时，测量调查对象的身高、体重和腰围；
采用台式水银血压计（上海鱼跃）测量血压值；
采集清晨空腹指间血，应用快速血糖仪（强生公司生产）测 ①兰州市城关区疾病预防控制中心兰州730030

定血糖值，对血糖异常者再行空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白检查。由调查员逐项填写问卷，经质控人员核查合格后，由专业人员进行数据录入和统计分析。多选题中答对60%以上者为知晓。

1.3 诊断标准

〔1〕

按照《中国高血压防治指南2005》标准进行诊断。高血压：统一使用经核准的台式水银柱血压计，测量前安静休息5～10分钟，取坐位测量上臂肱动脉部位血压。在未服用降压药物情况下，血压持续或3次以上非同日血压测定所得的平均值，收缩压≥140mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg，即可诊断为高血压。糖

〔2〕

尿病诊断参照糖代谢状态分类和糖尿病的分型体系，空腹血浆葡萄糖或75 g口服葡萄糖耐量试验后2小时血糖值进行筛查，若测量者同时具有空腹血糖≥7.0 mmol /L，餐后2小时血糖≥11.1 mmol /L，糖化血红蛋白＞7.0%，并有典型的临床表现中的全部或部分症状，即可诊断为糖尿病。

1.4统计方法

本次调查对数据主要采用描述性分析，着重以性别、年龄进行分层。采用Epidata 3.0数据管理软件录入数据并进行逻辑核查，统计分析采用SPSS 11.3统计软件进行统计学分析。采用2008年全国居民慢性病年龄别患病率资料进行标化。

2结果

2.1基本情况

本次共调查居民5 300人，获得有效问卷5 198份，有效问卷应答率为98.07%。其中男性1 891人，占36.37 %；
女性3 307人，占63.63%；
18～岁859人，占16.52%；
35～岁1 134人，占21.81%；
45～岁1 823人，占35.07%；
60岁以上1 379，占26.52%。

2.2不同性别居民高血压和糖尿病患病情况

在调查的5 198人中，18岁以上居民高血压患病率为21.25%，标化患病率为16.98%，其中男性为16.14%，女性为17.76%。55～65岁人群高血压患病率为27.41%，65岁以上人群高血压患病率为42.72%。糖尿病患病率为7.75%，标化患病率为5.74%，其中男性患病率为7.67%，女性患病率为7.83%。55岁以上人群高血压和糖尿病患病率均高于其他年龄段，55～65岁人群糖尿病患病率为12.55%，65岁以上人群糖尿病患病率为15.61%，见表1。

表12012年城关区调查居民高血压和糖尿病患病率 (%)

年龄组（岁）

18～ 35～ 45～ 55～ 65～ 合计 标化率

高血压患病率 男性 5.00 9.53 15.74 25.00 36.21 19.22 16.14

女性 2.91 8.13 17.11 29.82 49.23 23.13 17.76

合计 3.96 8.83 16.43 27.41 42.72 21.25 16.98

男性 0.22 3.05 5.51 11.95 15.55 7.67 5.79

糖尿病患病率

女性 0.39 2.57 4.42 13.11 15.67 7.83 5.68

合计 0.31 2.81 4.96 12.55 15.61 7.75 5.74

2.3危险因素分布情况

调查发现，运动量不足1～2次/周的人群占总人群的33.11%；
常吃腌制食物的人群占总人群的39.48%；
超重或肥胖人群占总人群的28.61%；
水果、蔬菜摄入不足、睡眠时间过少和生活紧张人群的比例均超过总调查人群的15%以上；
日平均吸烟≥10支和饮酒≥1～2天/周，≥250ml/次的比例占总人群的10%以上，见表2。

表2城关区调查居民中主要危险因素分布情况

危险因素

平均吸烟量≥10支/日

平均饮酒量≥250ml/次，≥1-2次/周家族遗传高血压或糖尿病 体育锻炼不足1～2次/周

超重或肥胖BMI≥24 kg/m 常吃腌制食品

水果蔬菜摄入 \n

人数（人） 548 633 379 1 721 1 487 2 052 983 947 878

比例（%） 10.54 12.18 7.29 33.11 28.61 39.48 18.91 18.22 16.89

2.4高血压和糖尿病患者患病知晓率情况

本次调查中共确诊高血压患者1 100人，其中既往病例547例，新检出病例553例，高血压患者患病知晓率为53.36%；
确诊糖尿病患者401人，其中既往病例227例，新检出病例174例，糖尿病患者患病知晓率为56.61%。不同年龄段患者高血压和糖尿病患者知晓率比较差异有统计学意义（P＜0.05)。同时患有高血压和糖尿病的患者184人，见表3。

表3不同年龄患者高血压和糖尿病患者患病知晓率

高血压

年龄（岁）

既往病例数 新检病例数 确诊病例数 患病知晓率 （例）

（例）

（例）

（%）

糖尿病

既往病例数 新检病例数 确诊病例数 患病知晓率 （例）

（例）

（例）

（%）

18～ 35～ 45～ 55～ 65～ 合计

6 23 59 101 358 547

28 74 63 118 270 553

34 97 122 219 628 1100

17.65 23.71 48.36 46.12 57.0053.36

1 11 43 75 97 227

4 31 46 31 62 174

5 42 89 106 159 401

2.0026.19 48.31 70.75 61.0056.61

3讨论本次调查发现，兰州市城关区18岁以上居民高血压患病率为21.25%，糖尿病患病率为7.75%，高血压女性标化患病率高于男性, 患病人群有逐步增长的趋势,这与孟蕾等的研

〔3〕

究结果相一致。兰州市城关区自2006年起在各社区开展健康大讲堂活动，使得高血压和糖尿病患者的患病知晓率分别达到53.36%和56.61%。随着老龄化问题的日益严重，有效地

〔4〕

早预防、早发现和早治疗越来越来成为控制慢性病发展的关键。调查得出，高血压、糖尿病患者在超重、肥胖中患病率增高比较明显。肥胖与高盐饮食仍然是兰州市城关区居民患高血压、糖尿病的主要因素，这可能与西北居民的饮食习惯有关。女性高血压的患病率为

23.13%，男性为19.22%；
女性糖尿病的患病率为7.83%，男性为7.67%。分析原因笔者认为，由于调查点处在省会城市经济、文化、医疗条件最优越的市中心城区，相对于甘肃省的平均水平来讲，调查对象自我保健意识较强，就诊率较高。女性在40岁后，随着雌激素水平的下降，患病率有上升的趋势。男性吸烟、饮酒、超重等危险因素的分布高于女性，因此，加强不同人群的健康教育，减少危险因素致病的风险势在必行。各种导致高血压、糖尿病发生的危险因素在不同职业和不同的年龄段分布也不同，警示在不同职业及不同年龄组要进行有针对性的干预。同时也发现要提高居民被动吸烟的认识，加强体育锻炼参与性的教育，做到无病防病，实现疾病的一级预防。

高血压等慢性病是一种可以通过改变生活方式进行控制和干预的疾病，其主要危险因素

〔5〕

包括吸烟、过量饮酒、不健康饮食和缺乏体力活动等。因此，各级部门要相互协同，广泛开展多种形式的宣传教育活动，提高居民对烟草危害的认识，端正饮酒的态度；
保持合理的

膳食结构，减少腌制加工食品的摄入；
增加新鲜水果、蔬菜的摄入量；
贯彻全民健康生活方式行动，避免静态生活方式人群规模的扩大，鼓励和促进居民积极参与体育锻炼；
开展维持

〔6〕

健康体重的干预活动，有效控制超重和肥胖人群的增多。通过调查显示，高血压患者患糖尿病的风险高于非高血压患者，糖尿病患者患高血压的风险亦高于非糖尿病患者（OR=3.31）。这可能与高血压和糖尿病有着相同或相似的致病因素有关，如肥胖、酗酒、吸烟、少动、心

〔7〕

里紧张、压力过大等。

综上所述，在今后的防控工作中,应利用健康教育、政策开发和创造支持性环境等措施；
大力倡导建立良好的健康生活方式和行为；
开展高血压、糖尿病危险因素的监测工作，掌握动态变化情况；
研究与推广慢性病自我管理方法的必要性和重要性，积极寻找有效的自我管理实施方法，降低高血压和糖尿病的发生与发展，从而提高我区居民的生活质量。

参考文献

[1]刘力生，龚兰生.中国高血压防治指南2005年修订版[M].北京：人民卫生出版社，2006:7-16.

[2]中国2型糖尿病防治指南/2010年版/中华医学会糖尿病学分会主编[M].北京：北京大学医学出版社，2011；
5.

[3] 孟蕾,郑山,李娟生,等.兰州市城乡结合部居民慢性病影响因素分析[J].中国慢性病预防与控制，2011,19（1）：90-92.

[4]梅花,乔晶,罗晶荣,等.大连市城乡社区居民高血压现况调查[J].现代预防医

学,2007,34(20):3899-3901.

[5]孙晓东,吕筠,李立明,等.慢性病的主要危险因素流行水平及其预防策略的发展〔J〕.中国慢

性病预防与控制，2008,16（5）：538-540.

[6]王萍,毛群安,陶茂萱,等.2008年中国居民健康素养现状调查〔J〕.中国健康教育，2010,26（4）：243-246.

[7]何建荣,苏怡,钟灶华,等.广州市某转型社区成人高血压影响因素分析〔J〕.中国初级卫生保健，2010,24（9）：17-19.

社区护理：社区慢性病管理

一、选择适宜的慢病管理规范 选择原则：

1、符合三级预防原则；

2、符合社区卫生服务能力现状；

3、工作流程简便易行。

2006年中国医院协会社区卫生服务分会制定的《社区高血压及Ⅱ型糖尿病病例管理规范 》 特点：

1、专门为社区卫生服务机构制定的管理规范，符合社区卫生服务机构服务能力现状；

2、流程清晰，随访、转诊标准明确，易于操作；

3、兼顾了健康人群、高危人群和现患管理；

4、计算机软件管理系统便于管理、统计工作量和进行效果评价。

二、合理安排慢病管理经费预算 预算需要考虑的因素：

1、本地当年公共卫生服务经费总额；

2、慢病管理对象数量(包括慢病筛查对象和病例管理对象）；

3、社区免费慢病管理项目及项目执行标准；

如何测算慢病管理对象？

1、筛查对象：60岁以上居民筛查人数=60岁以上人口构成比×总人口数×社区卫生服务人口覆盖率×筛查率

2、病例管理对象：60岁以上居民慢病管理人数= 60岁以上人口构成比×总人口数×社区卫生服务人口覆盖率×慢病患病率×慢病管理率；
(天津55岁以上居民高血压患病率为56.7%，糖尿病患病率为13%）

如何确定社区免费慢病管理项目？

1、遵循三级预防原则

健康人群---健康教育（一级预防）

高危人群---慢病筛查（二级预防）

疾病人群---病例管理（三级预防）

2、可行性原则

根据财力和社区卫生服务机构现有服务能力，量力而行。

3、效益最大化原则

三、建立慢病管理质量控制体系

(一）前馈控制

明确慢病管理工作规范；

制定慢病管理绩效考核标准；

广泛开展慢病管理技能培训；

建立健全慢病管理制度，完善管理模式。

（组建团队，划片负责，责任到户) (二）现场控制 抓住关键点：建档、筛查、随访、转诊

(三）后馈控制

定期考核与不定期抽查相结合；
及时总结教训、推广经验。

四、营造良好的慢病管理环境

1、以政府名义通告慢病管理项目对象及内容；

2、通过新闻媒体对社区慢病管理项目及实施情况进行连续报道。

3、在社区居民中广泛开展慢病防治知识宣教。

一、社区慢性病管理措施：

全体护士必须坚持“以人为本，以诚为本，以情为本，以和为本”的四本原则，要树立全心全意为人民服务的思想，为居民提供生活照料和康复护理，同时也开展心理护理。把居民是否满意作为衡量服务质量的尺度，充分尊重每位服务对象，尤其是要注意保护其家庭及个人隐私，这是取得社区居民信任的最重要的保证。让老百姓感受到政府给他们带来的实实在在的好处、方便。

1.建立健康档案册 辖区内60岁以上老年人基本情况，建立健康档案册，一年一次定期检查，筛选重点人群另册管理。

2.开展咨询服务，指导如何合理用药，及时排除心理障碍。

3.建立慢性病管理手册，定期进行家庭访视。

4.开展居家护理 5.转诊服务 6.开展健康教育，提高自我保健能力

7.社区慢性病网络化管理：U1000社区慢性病管理系统，该系统是一款基于社区卫生服务中心而开展的慢性非传染性疾病管理系统，为辉瑞公司中国第一个社区疾病管理项目的指定疾病管理软件。

二、社区慢性病管理模式：

三、社区慢性病管理实施指导

（一）社区慢性病管理操作指导探讨

1.临床资料的收集

收集资料是开展慢性病管理至关重要的第一步,就如同临床医生采集患者病史一样。临床医生足以病人疾病为中心,一切围绕疾病的诊断和治疗。而慢性病的管理应采用全科医学思维,从生物一心理一社会医学模式出发,全面评估病人存在的问题,除了对慢性病患者疾病进行明确诊断,更重要的是要发现影响病人健康的危险因素。例如:长期吸烟是肺癌和慢阻肺的危险因素,长期饮酒可致酒精性肝炎和肝硬变,高血压、高血脂是冠心病的危险因素,紧张或过多食盐易发生高血压,高血压是脑卒中的危险因素, 以及肥胖病人易患糖尿病等。家庭因素、气候因素和社会因素等均可引发疾病或使慢性病发作和加重。因此,应对慢性病患者全面采集存在的问题,具体格式如下: ①一般项目:姓名、性别、年龄、婚姻状况、单位、职业、住址和联系方式。②疾病诊断依据;通过入户调查,建立家庭健康档案,掌握慢性病的发生发展情况。对每例慢性病患者应详细记录慢性病的诊断结果,如:何时何院诊断何疾病,记录诊断依据,包括重要的辅助检查诊断依据、治疗结果、上级医院医生指导意见。③引发健康疾病的危险因素:包括不良生活习惯,如吸烟、饮酒、饮食结构、精神压力、居住环境和性格等。

2.健康评估

根据个体情况,首先确认疾病所处阶段和病人的需求,再评估影响健康的危险因素和兼症与疾病的关系,具体要求:①诊断疾病、分级、分型和并发症;②健康风险因素评估是借客观数据来警示患者,激励其改变不良生活方式和行为。

慢性病的发生发展过程缓慢(需要10年或更长时间),是机体在遗传和环境多因素的作用下,生物指标逐步改变的结果。在早期无明显症状时,医生常难以确定病情,个人也不会主动去预防,就不能阻止疾病的发展。因此,采取相关管理措施,观察生物医学指标的变化,预防慢性病发生和发展,是维护健康最重要的事情。

开展健康评估工作 首先作个体化健康体检和基本疾病危险因素的评估,再根据测得的数据由医生进行个体指导,并追踪效果。

评估程序全科医生评估,然后集体研究慢性病防治措施,最后专家签订评估意见,制定健康干预和分类指导实施计划。根据个体健康体检情况,依据评估结果,实行“交通信号灯式”的分类管理。例如,将慢性病人分为病情稳定、急性发作或病情加重和严重并发症,以绿灯、黄灯和红灯区域表示,与健康教育有机结合,进行临床分级预防管理。

一级预防又称病因预防,即无病防病,是针对疾病“易感期”采取的措施。疾病易感期指的是有致病因子存在但疾病尚未发生,此阶段预防措施将消除致病因素,使身体状况逆转,恢复健康。具体措施:免疫接种、健康教育、婚姻咨询、生长发育评估、高危人群保护、职业病预防及立法、改善环境卫生等。

二级预防 即有病早发现、早诊断、早治疗,患者已有病理变化,但尚未出现有确诊意义的临床症状。应对疾病进行预防性治疗,为取得较好的预后创造条件。具体措施:从人群中筛选疾病、病例发现、年度体检和个体自我检查等。

三级预防又称为临床预防,即既病防残,是疾病的“临床期”实施的措施。此期患者已有明显的临床症状和体征,经过积极治疗可减少合并症和后遗症的发生,对已发病患者应给予康复治疗。具体措施:采用有效的治疗干预和功能训练。如脑卒中的抢救和肢体功能训练,智能低下儿童的干预等。

3.阶段评估

根据病情分类进行定时随访和健康指导,定期评估,及时修订健康指导计划和效果评估;设立预警机制,指导检测,保证健康指导效果。一般病人,每季度随访1 次,半年小结,年终评估;高危病人(重点人群),根据个体病情,定期或不定时随访,最少每月随访1次,季度阶段小结,半年进行总结,根据存在的问题重新制定干预计划。

4.社区参与

社区家庭是开展慢病管理工作点,社区参与是慢病管理正常进行的重要之一。街道办事处的领导及社区居委会组织协调为居民接受慢病管理提供组织保障,利于加强医患间的联系,社区居民在逐步提高对慢病管理的认可、认同度的情况下,会更为积极地参与和接受慢病管理。

（二）社区护理慢性病管理模式探讨

社区卫生服务作为一项由政府主导、社区卫生服务机构实施、社区居民共同参与的一项巨大的工程，政府的指导与社区的配合对卫生服务工作是否能顺利开展紧密相连。首先需要与各社区协调配合好工作。目前，本社区卫生服务中心所管辖的居民区人口数量众多，人员居住分散，而慢性病以老年居民占多数，他们的文化程度又普遍较低，因此家庭随访相对费时，收集家庭档案资料难度大，社区医师护士人员配备相对不足。但是也存在优势，如居住在过渡房或农民公寓内的老年居民，相互之间关系较为融洽，而每个社区均有为居民（尤其是老年居民）提供休闲娱乐的老年茶室、老年活动中心等，也为我们的社区工作提供场所。

全体护士必须坚持“以人为本，以诚为本，以情为本，以和为本”的四本原则，要树立全心全意为人民服务的思想，为居民提供生活照料和康复护理，同时也开展心理护理。把居民是否满意作为衡量服务质量的尺度，充分尊重每位服务对象，尤其是要注意保护其家庭及个人隐私，这是取得社区居民信任的最重要的保证。让老百姓感受到政府给他们带来的实实在在的好处、方便。

我们在前二年的社区护理工作取得了一定的成绩，总结经验，主要在于做好以下三方面的工作。

1收集社区服务对象慢性病资料，分析需求与需要；
全科护理相关知识的培训，提高人员素质，有计划有步骤地全面落实社区护理措施

1.1

搜集信息资料

根据我中心处于城乡结合地带、所属社区居民人口数量较大、居住地域分散的特点，社区护士首先要对各社区进行调查摸底，掌握居民活动集聚地（如老年活动中心、菜场、小店、过渡房等）所在位臵，每个站点寻找1～2个居民活动的集聚点作为义诊点。

1.

2制订社区护士工作职责、社区护理工作计划

（1）医院每月在此安排医护人员义诊半天，具体时间以通知的形式贴在义诊点，因为既要安排好中心的工作，又要考虑天气的原因，一般提前2～3天出通知，同一地点每月义诊时间前后不超过1周。（2）中心护士每月确定一天安排社区护士去站点检查护理工作落实情况，包括规范护理操作、协助做好院感工作、检查各类登记记录本，定期提供分管社区的重点人群管理情况的信息。中心护士长在安排好中心护理的前提下，对全院护理人员进行统一安排，与社区医生配合、协调，到社区各点进行义诊活动，对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性支气管炎、肿瘤患者每月进行包括服药、生活方式、饮食习惯、运动、心理等方面的干预和指导。按要求对常年病卧在床、瘫痪、行动不便的残疾人、孤寡老人进行家庭随访。

（3）在具体工作中，要求护理人员搜集各种信息资料，配合医生全面摸底调查，核实各社区对应的服务人口、慢性病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性支气管炎、肿瘤患者、精神病患者）重点人群（60岁以上老年人、残疾人、低保户）数量并将统计结果提交中心，要求每月如实提供工作量报表并汇报工作进展情况。

1.

3社区护理相关知识培训

（1）中心要求每个执业护士报名参加全科护士培训，限期获得全科护士证书。（2）每月安排一次社区护理相关知识培训学习，要求社区护士将在具体工作中遇到的问题书写书面材料提交护理部，每月组织进行讨论，集思广益，提出有效的建议和意见进行实施落实，不断地改进工作方法，提高社区护理服务质量。

2社区护理慢性病管理质量标准

2.

1社区慢性病预防控制

逐步开展高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤、慢阻肺、乙肝等慢性病患者的管理。努力促进慢性病检出率、管理率、控制率的明显提高，管理率>95%，规范管理率>85%, 治疗控制率>55%, 随访次数至少按下列要求进行，且每次随访必须有时间，地点，血压或血糖测量及病人一般情况及社区团队成员的健康宣教、对疾病干预或用药简要指导用书面记录并录入电脑管理。

2.1.

1高血压病患者根据严重程度分三级进行管理

一级管理：每3个月随访1次；
二级管理：每2个月随访1次；
三级管理：每1个月随访1次。

2.1.

2糖尿病患者按要求每月提供免费检测血糖1次并进行服药指导。

2.1.

3冠状动脉粥样硬化性心脏病患者：每月随访1次。

2.1.

4脑卒中患者：每月随访1次, 中风偏瘫康复保健指导率达到85%以上。

2.1.

5老年慢性支气管炎患者：每季度随访1次。

2.1.6

恶性肿瘤患者：每季度随访1次。

2.2

重点人群管理

包括60岁以上老年人、特困残疾人、低保家庭、五保户等困难群体管理。

（1）社区60岁以上老年人实行专案管理, 60岁以上老年人按要求及时上门访视保健指导达到90%以上。60岁以上老年人每年随访1次；
70岁以上老年人每半年随访1次；
80岁以上老年人每3个月随访1次；
90岁以上老年人每随访1次；

（2）重大疾病患者（出院病人）至少访视1次，访视率要求达到30%以上。

（3）特困残疾人、低保家庭、五保户等困难群体落实社区责任医生，定期随访，跟踪服务，动态管理，开设家庭病床及送医送药上门服务，每季度随访1次, 残疾人访视指导率按残联要求达到100%，体检建档率达到80%以上。

（4）社区护士要对社区内老弱病逝的居民及家庭成员实施临终关怀，尤其是易受伤者如配偶提供广泛的服务，死因访视100%。

（5）建立良好的护患关系，取得居民的信任，可在门诊医疗实践中根据个别病人的实际情况而采取特殊的健康教育措施，与病人进行进一步的沟通，了解病人的需要，增加病人对医嘱的依从性，改变不良生活饮食习惯。

（6）严格执行城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民与未成年人医疗保障制度和新型农村合作医疗制度，协助做好政策宣传、费用报销等便民服务。

（7）上门服务纪录、家庭病床病历资料、转诊会诊纪录以及门诊日志、健康教育等各类台帐规范、完整、有序，方便查核。

2.

3积极配合协助完成二年一度的全民体检任务，按要求反馈体检信息及电脑管理。

2.

4社区站点护理规范操作及做好院感控制的指导工作，发现问题及时汇报提出整改措施。

3社区护理慢性病管理持续质量改进与绩效考核

3.

1社区卫生服务中心制订责任医师团队考核、评估和激励机制，建立以工作数量、工作质量、社区群众满意度为主要内容的科学、规范、量化的综合评价体系

根据团队联合站点医护人员所承担的职责任务、其所对应的服务人口、慢性病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性支气管炎、肿瘤患者、精神病患者）重点人群等管理数量、服务半径及家庭病床数等因素核定工作当量，中心根据实际完成的工作量分配绩效工资，要体现公平、公正的原则，这关系到工作质量与群众的满意度。在保证服务质量的基础上，中心要制订相应的奖励政策，以激励先进，影响、带动全体成员做好社区卫生服务工作。

3.

2建立绩效挂钩的分配制度，健全考评体系

社区护理质量管理体系是开展社区卫生服务质量管理的前提与必要保证。实行以下三级质量管理网络：

3.2.

1社区护理服务质量的自我控制与管理

根据中心对社区护士的考核要求，由中心护理部拟订以工作数量、工作质量、社区群众满意度以及相关的奖惩措施为主要内容的内部考核细则及绩效分配方案（内部的考核要尽量体现公平、公正、合理，要注意各成员间的平衡，否则会适得其反，不利于团队的团结和凝聚）。由全体护理人员签名通过提交中心备案。对于弄虚作假、服务态度恶劣等违反制度的护理人员必须要予以加强处罚力度，造成不良影响的还要给予警告处分，甚至辞退。

3.2.

2社区护理服务中心级的质量管理小组

社区卫生服务中心护理部成立社区护理工作考核小组对社区护士实行考核、评估和激励机制。小组主要负责人拟订考核制度，主要职责是建立以工作数量、工作质量、社区群众满意度为主要内容的科学、规范、量化的综合评价体系。根据团队医护人员所承担的职责任务、其所对应的服务人口、慢性病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性支气管炎、肿瘤患者、精神病患者）重点管理人群（60岁以上老年人、特困残疾人、低保家庭、五保户等困难群体）管理情况、服务半径及家庭病床数等因素核定工作当量，中心根据核定工作当量分配绩效工资。考核结果作为中心拨款补助经费和考核绩效工资的主要依据。在考核中，发现社区卫生服务团队有弄虚作假的，视情节轻重，将给予警告处分并扣除当月绩效工资。

3.2.

3中心主要负责人对考核小组的工作制订相应的制度

每次考核均应在院周会上汇报考核结果，这样既能接受大家的监督，也能使考核过程中发现的问题得到及时的反馈。考核的目的是发现问题及时整改落实措施，使社区卫生工作做得更好，对于没有真正按照要求行使考核职责的小组成员或负责人，中心也应该有相应的处罚措施，以保证考核工作的客观、公平、公正、公开以及时效性。

本中心认真落实以上各项措施，得到辖区居民的普遍认可，服务对象能较为主动配合我们的护理工作，居民对慢性病的知晓率，治疗率及对服药的依从性均有了较大的提高，使得中心在社区慢性病护理管理工作中取得良好的成效。

1.社区慢性疾病的管理内容：慢病社区综合防治的目标、健康管理、疾病管理、慢性病的社区综合管理

2.慢性疾病的特点：患病率高、知晓率低、治疗率低、控制率低；
并发症发病率高、致残率高、死亡率高；
是终生性疾病，需要长期管理；
对卫生服务利用需求高；
病因、病情复杂，具有个性化特点 3.WHO慢性病防治策略：健康促进；
以人群为基础的

一、二、三级预防相结合；
社区综合防治。

4.慢病社区综合防治目标：通过以健康促进为主要策略的干预活动，减少人群中慢病的危险因素，控制慢病的患病率和死亡率上升的趋势；
通过高危人群和患者的早期发现、随访管理和规范化治疗与干预，稳定病情、预防和延缓并发症的发生，提高生命质量。

5.慢病管理科学基础：健康-----疾病；
健康管理：处于低危险状态、进入疾病危险状态、发生早期改变；
疾病管理：出现临床症状、疾病、不同的预后。

慢病科2014年上半年工作汇报

一、慢病管理工作

（一）加强业务培训，规范服务行为。

为进一步提高乡、村两级医务人员的服务水平，更好的开展国家基本公共卫生服务项目，我科室在主管主任带领下针对个别乡镇于3月、4月就慢病的随访、老年人体检等工作组织学习、培训，培训人次达50余人次。

（二）高血压、2型糖尿病患者管理

根据各乡镇卫生院、社区统计报表显示，截止目前我科室共登记管理并提供随访高血压患者为49270人, 共登记管理并提供随访的糖尿病患者为14014人。2014年上半年新增登记管理高血压1728人，2型糖尿病572人。

（三）死因监测上报工作

截止6月底，我县共报告慢病死亡病例437例，心脑血管疾病及癌症所致死亡比例较高。

（四）、心脑血管报告工作

为更好地掌握我县心脑血管发病情况，结合市慢病科4月份培训要求，新增加心脑血管报告工作，

一、二季度县直医疗机构共累计报告501例心脑血管事件，其中脑栓塞发病占首位。

（五）、日常督导工作

上半年我科室对乡镇卫生院、社区开展两次督导检查工作，并将7月联合检查中发现的问题以文字形式上报县卫生局。

二、健康教育工作

（一）、宣传工作

为进一步提高我县城乡居民健康意识，我科室上半年大力开展健康教育宣传工作，为城乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务。上半年累计宣传次数达10余次，累计发放各种宣传材料5000余份，覆盖全县各类人群，各种宣传信息及总结及时上报市级。

（二）、日常工作

两次知识竞赛上报工作。

三、重性精神疾病管理工作

为进一步做好我县的重性精神疾病管理工作，上半年对我县所有乡镇卫生院开展了两次重性精神疾病管理工作督导，截止目前全县筛查重性精神疾病患者2025人。现全县重性精神疾病患者检出率为3.37‰，占全市排名第二位。近期连续接到市精管办文件，开展并上报精神病防治网络、直报用户死账号的核实、精神病患者信息补录工作。

四、艾滋病防治工作

（一）常规监测

根据省市相关工作要求，对我县监管场所每季度开展一次HIV检测工作，截止目前我科室对监管场所共监管2次，检测30余人次，未发现阳性病例。

（二）、自愿咨询检测：

我县建立三家艾滋病自愿咨询检测门诊（VCT）：分别为县疾控中心、县人民医院、县妇幼保健站，设立专门诊室，专人管理按时上报咨询检测报表（通过网络），截止六月底，自愿咨询检测数据共480人人次（县人民医院咨询点210人、县妇幼保健站咨询点180人、县疾控中心咨询点90人）。我科室于4月份对两家VCT门诊开展了督导工作。

（三）、艾滋病疫情现状（17人、涉及9个乡镇）

截至到目前，我县累计报告艾滋病病毒感染者和病人17例，其中感染者6例、病人5例，报告死亡6例。2014年新增感染者4例，并在规定时间内开展了流行病学调查工作。今年累计完成CD4检测13人次，完成病毒载量3人次，各种随访工作都已开展并网络录入。

（四）、宣传教育及信息上报

（一）青少年宣传：为加大对青少年弱势群体的艾滋病防治知识的的宣传，于3月份高考体检过程中分批次对我县在校高三学生进行了宣传工作，覆盖人数2700余人，共发放宣传材料3000余份。

（二）其他宣传：为进一步做好我县艾滋病防治工作上半年共宣传7次。上半年上报各种工作信息6篇。

五、性病管理

截止2014年六月底我县共发现、报告五种性病32例。其中本地报告7例，外地报告25例。其中淋病3例，梅毒26例，HIV 3例。并按时对我县性病报告病例进行季度分析及总结并按时上报市疾控。于6月30日对我县报告梅毒病例进行了报告单位的现场核查及性病漏报工作。

六、其他工作

为了更大限度的发现病人，根据省市工作要求，在乡镇卫生院要开展艾滋病筛查工作。

社区慢病综合防治计划

1.建立和完善以村为基础的慢性非传染性疾病的防治组织，有计划的开展慢性病共同危险因素的干预活动。

2.建立和推行内科门诊35岁以上首诊病人和高血压病人免费测血压制度。

3.在居民健康档案的基础上，做好高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病和恶性肿瘤等疾病的新发病例和现患病例的监测登记归档工作，归档率达到80%。

4.高危人群定期开展高血压、糖尿病和肿瘤等慢性病的筛查活动。

5.建立慢性病病人随访和规范化管理制度，高血压病人的随访管理率达到80%，糖尿病病人的随访管理率达到80%

6.根据职责范围开展周期性健康体检工作。将预防性干预和临床性干预相结合，针对不同的人群提供个性化的健康管理服务。

7.对慢性病病人、高危人群和健康人群有计划开展专项健康教育，每年至少6次，教育覆盖率达到70%。

8.通过健康促进使村民生活方式和行为有所改变，人群吸烟率平均每年下降0．5%；
居民食盐摄入量人均不超过6克；
居民膳食脂肪摄入量不超过膳食总热量的30%；
参加体育锻炼的人数达

积极引导健康生活方式 慢病综合防治深入最基层

三义井社区创建慢病防治示范社区汇报材料

三义井社区缘起于明末清初此地的三义古井，明朝建文帝朱允炆和新中国开国元勋毛泽东都与三义井有着很深的历史渊源。现在的社区东起湘潭三大桥，南临湘江，西至观湘门直街，北接熙春路延长线。辖区面积约0.7平方公里，现有居民4062户、10221人。

社区先后荣获全国妇联基层组织建设示范社区、湖南省基层党建和社区建设示范社区、省最充分就业社区、省文明社区、省防灾减灾示范社区等8项省级荣誉称号，是湘潭市首批样板社区、湖南省“雷锋号”志愿者工作站、还荣获湖南省“廉政文化建设示范点”称号，是全市唯一获此殊荣的社区。

按照雨湖区卫生局的统一工作部署，三义井社区以创建全国慢性病综合防控示范区为契机，以“积极引导健康生活方式、让慢病综合防控措施深入最基层”为主题，采取创建工作与社区发展相结合、创建工作与日常工作相结合的工作方式。先后通过加强组织领导、成立工作专组、落实部门责任等有效工作措施，全面推进了创建全国慢病防治示范社区工作。

一、领导重视，保障措施到位

（一）组织保障 一是成立了以社区主任官兵红为组长、创卫爱卫副主任戴湘平为副组长、各相关工作人员为成员的创建全国慢病防治示范社区工作领导小组，建立了每周检查和通报制度。二是召开社区动员会议。全面解读了创建工作的目的和意义，系统学习了《雨湖区慢性病防治工作规划（2012～2015年）》。三是每月召开创建工作专题会，全面掌握创建工作的现状、存在的主要问题并安排部署下步工作。

（二）政策保障

一是雨湖区政府重视，创慢工作全面铺开，影响力扩大，上级部门定期对社区创建工作进行指导和督查，为社区投入经费用于慢病宣传资料及自助监测点建设。二是与城正街道社区卫生服务中心建立了高危人群管理机制，社区健康自测点发现有高危人群，及时向街道卫生服务中心报告。

二、综合防治，工作落实到位

1、完善基础设施，创设健康支持环境

社区设有网球场、篮球场、棋牌室、乒乓球室等健身活动室，完善了基础设施，全天免费向居民开放。小区原有健身器材老化，又更换了新的健身器材。居民在家门口随时就可以进行健身锻炼。社区建设了健康宣教室、为便于居民参加健康知识培训，还添置了投影仪等音像器材。社区健身支持环境得到改善，居民健身设施完善。

2、开展健身活动，群众性健身活动经常、多样 社区组建了三支群众性健身活动团体，分别是舞蹈队、龙灯队、腰鼓队，共有队员100名，全部是社区居民。2013年至今共计开展活动、为居民义务演出19次，多次活动都是3支队伍和居民共同参与，共计 1740人次参与。其中2013年社区舞蹈队代表街道参加雨湖区“欢乐潇湘、幸福湘潭”群众文艺汇演荣获二等奖，社区龙灯队多次代表城正街道参加雨湖区元宵群众文艺汇演。社区还经常开展了合唱比赛、乒乓球比赛、灯谜会、广场舞比赛、粽子美食节等有益居民身心的健康生活文艺活动，运动健康意识深入人心，居民跳出了健康，舞出了美丽。

3、营造创建氛围，加强健康教育宣传和教育

一是社区每年与城正街道社区卫生服务中心联动开展4次健康知识讲座，积极倡导健康的生活方式。二是加强健康教育阵地建设，社区建设了慢病防治健康教育固定宣传栏，每年刊登了6次以上。三是利用电子显示屏、横幅、标语等积极营造创建氛围，广泛宣传慢病防治相关知识和技能，围绕控烟、推动合理膳食、促进健身活动，让居民群众自觉养成良好的健康行为和方式。

4、普及健康知识，提高群众知晓率

一是2013年4月、9月，今年4月社区提高群众满意度居民大走访时，发放《居民健康素养66条》、健康知识问卷等资料6000余份，每户居民发放率100%。二是社区与城正街道卫生服务中心一道下户，建立和完善居民健康档案。

5、健康自助检测，为居民健身保驾护航

社区2012年设立健康自助检测点，就设在社区服务大厅，很多居民来交水电费、来办事的同时，就把体检做了，最大限度的方便居民。同时设区每年都与城正街道卫生服务中心联合开展2-3次义诊，义诊点就设在社区办公室或者小区内的广场，也是尽可能地为居民办实事，做好事。

三、效果明显，居民群众满意

通过上述工作的开展，居民群众对自身健康的关注度显著增强；
倡导了健康的生活方式，普及了慢性病防治知识知晓率，群众开始自觉改变不良生活习惯，居民群众参与社区健身团体的积极性增加，队伍日益壮大。社区为民办实事，受到百姓欢迎，居民群众满意度明显提高。慢性病防治是一项长期而重要的工作，社区将联合各方力量，努力将这项工作朝着更加规范、高效、便民的方向发展下去。

雨湖区城正街街道三义井社区 2014年6月20日

目前在开展的工作

一、从65岁以上老年人体检中找出慢性病人

1、分居委会找出高血压、糖尿病、其他慢病的老年人，造出名册。分发到各个队长手中。

2、

3、

4、各个家庭医生团队，对照社区卫生系统，找出这些人是否已经建档。 已经建档的，在原有档案基础上面，完善。

未建档的，跟老人联系，建立新档。

二、现有档案的清理

1、

2、

3、

4、通过电话确认真实有效的档案。（已完成）

在真实有效的档案中，筛选出不同的类别。见表格①

统计完成后用表格②上报。表格①作为本底，各组留存一份上报一份。

真实有效的档案，要求用表格③完整登记，方便各个团队知道每个组真实有效档案户数及人数的增加减少。

PS：在清理档案过程中，要把档案按照规定贴上标签，清理完成后在档案柜中分类保管。

三、精神病档案的整理

1、

2、

对照系统找出已建未建档案。

按居委会分开，完善档案管理。

家庭医生团队

一、工作职责

1、管理辖区的居民档案，放置有序，取用方便，用后及时归还原处，防止丢失。

2、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，建立规范完整的名册登记。

3、对管理人群进行随访，动态管理。

4、对任何途径获得的信息，应及时登记，并进行统计。

二、前期工作开展

1、收到65岁以上老年人名单之后，分开对应社区卫生服务系统，及时对应，完善旧档案，建立新档案。（PS:各个团队队长的名字，就是每一组的登机账号，权限跟以前一样。每组用队长账号登机，方便统计工作量。）

2、通过电话确认真实有效的档案。（已完成,有的高血压、糖尿病没有筛出来，要进一步确认）

3、在真实有效的档案中，筛选出不同的类别。见表格①

4、统计完成后用表格②上报。表格①作为本底，各组留存一份上报一份。

5、真实有效的档案，要求用表格③完整登记，方便各个团队知道每个组真实有效档案户数及人数的增加减少。

PS：在清理档案过程中，要把档案按照规定贴上标签，清理完成后在档案柜中分类保管。

标签意义:1 红色 高血压

2 黄色 糖尿病

3 蓝色 其他慢病

4 白色 肺结核

5 粉色

精神病

12 黄色 0-6岁儿童

16 粉色 15-59岁女性

19 绿色 65岁以上老年人

三、后续工作延续

1、根据每组清理的名单，每个人分下工作进行维护。具体人数户数再定

2、随访的要求：

① 随访开始时间：如果档案里面有随访的，延续写下来，到今年一月为止。

② 如果档案以前没有做随访的，从今年一月开始。

3、对于妇保儿保做出来的档案处理

收集信息之后，会统一编号，分到各个居委会。各自完善并计入统计表格。

4、新增档案出处

① 今年65岁中筛出来没有建的 ② 产后访视及新生儿 ③ 就诊信息比较完善的。

四、工作量统计

每月各组长对组员的工作量进行统计汇总上报。表格④。

下沉干部工作汇报（共5篇）

慢病管理工作汇报材料（共8篇）

县疾控慢性病防治工作汇报（共7篇）

慢性病申请书（共10篇）

慢病工作总结（共11篇）

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