内科学泌尿系统教案模板

泌尿系统疾病 第一章 总论

【肾的生理功能】

肾是一个重要的内分泌器官，分泌的激素可分为血管活性激素和非血管活性激素。前者包括肾素、血管紧张素、前列腺素族、激肽类系统等。非血管活性激素包括1α一羟化酶和红细胞生成素等。

【肾脏疾病的评估】

一、蛋白尿 每日尿蛋白量持续超过150mg称为蛋白尿。

产生蛋白尿的原因很多，一般可分为以下4类：

1．功能性蛋白尿是一良性过程，因高热、剧烈运动、急性疾病、直立体位而发生的蛋白尿。体位性蛋白尿常见于青春发育期青少年，于直立和脊柱前凸姿势时出现蛋白尿，卧位时尿蛋白消失，一般

2．肾小球性蛋白尿 当病变使滤过膜孔异常增大或肾小球毛细血管壁严重破坏，使血管中各种分子量蛋白质无选择性地滤出，称为非选择性蛋白尿；
如病变较轻，则仅有白蛋白滤过增多，称为选择性蛋白尿。

3．肾小管性蛋白尿 当肾小管间质病变或各种重金属中毒时，近端肾小管对正常滤过的蛋白质重吸收缺陷，导致小分子蛋白质从尿中排出，包括β微球蛋白、溶菌酶等。尿蛋白总量一般不超过2g／d。

4．溢出性蛋白尿 血中低分子量的异常蛋白（如多发性骨髓瘤轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等）增多，经肾小球滤过而又未能被肾小管全部重吸收所致。尿蛋白电泳将显示分离的蛋白峰。

第二章 肾小球肾炎 第一节 急性肾小球肾炎

【病因和发病机制】本病常因β一溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常见为A组12型等）感染所致。

【病理】 病变类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现。

【临床表现和实验室检查】

急性肾炎多见于儿童，男性多于女性。通常于前驱感染后1～3周（平均l0天左右）起病，典型者呈急性肾炎综合征表现，重症者可发生急性肾衰竭。本病大多预后良好，常可在数月内临床自愈。

本病典型者具有以下表现：

一、尿异常 几乎全部患者均有肾小球源性血尿，约30％患者可有肉眼血尿，常为起病的首发症状和患者就诊的原因。可伴有轻、中度蛋白尿，少数患者（

二、水肿 80％以上患者均有水肿，常为起病的初发表现，典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿，少数严重者可波及全身。

三、高血压 约80％患者出现一过性轻、中度高血压，常与其钠水潴留有关，利尿后血压可逐渐恢复正常。

四、肾功能异常 仅有极少数患者可表现为急性肾衰竭。

五、免疫学检查异常 起病初期血清C3及总补体下降，8周内渐恢复正常，对诊断本病意义很大。患者血清抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度可升高，提示近期内曾有过链球菌感染。

【治疗】本病治疗以休息及对症治疗为主。急性肾衰竭病例应予透析，待其自然恢复。该病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。

一、治疗感染灶以往主张病初注射青霉素l0～14天（过敏者可用大环内酯类抗生素），反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后可考虑作扁桃体摘除，术前、术后两周需注射青霉素。

二、对症治疗包括利尿消肿、降血压，预防心脑合并症的发生。

三、透析治疗 少数发生急性肾衰竭而有透析指征时，应及时给予透析。

第二节 急进性肾小球肾炎

【病因和发病机制】

急进性肾炎根据免疫病理可分为3型，其病因及发病机制各不相同：①Ⅰ型又称抗肾小球基底膜型肾小球肾炎；
②Ⅱ型又称免疫复合物型；
③Ⅲ型为非免疫复合物型，此型中血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）常呈阳性。

【病理】 病理类型为新月体肾小球肾炎。光镜下通常以广泛（50％以上）的肾小球囊腔内有大新月体形成（占据肾小球囊腔50％以上）为主要特征，病变早期为细胞新月体，后期为纤维新月体。

【临床表现和实验室检查】 我国以Ⅱ型多见，Ⅰ型好发于青、中年，Ⅱ型及Ⅲ型常见于中、老年患者，男性居多。

患者可有前驱呼吸道感染，起病多较急，病情急骤进展。以急性肾炎综合征（起病急，血尿、蛋白尿、尿少、浮肿、高血压），多早期出现少尿或无尿，进行性肾功能恶化并发展成尿毒症，为其临床特征。

【治疗】

一、强化疗法

（一）强化血浆置换疗法 主要适用于I型。

（二）甲泼尼龙冲击伴环磷酰胺治疗 为强化治疗之一。该疗法主要适用于Ⅱ、Ⅲ型，I型疗效较差。

二、透析治疗。

第三章 肾病综合征

肾病综合征诊断标准是：①尿蛋白大于3．5g／d；
②血浆白蛋白低于30g／L；
③水肿；
④血脂升高。其中①②两项为诊断所必需。

【原发性肾病综合征的病理类型及其临床特征】 引起原发性NS的肾小球病主要病理类型有微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化。它们的病理及临床特征如下：

一、微小病变型肾病 光镜下肾小球基本正常，特征性改变和本病的主要诊断依据为电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。微小病变型肾病约占儿童原发性NS的80％～90％。

二、系膜增生性肾小球肾炎 光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生，本病男性多于女性，好发于青少年。

三、系膜毛细血管性肾小球肾炎 光镜下较常见的病理改变为系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈现“双轨征”。好发于青壮年。

四、膜性肾病 基底膜逐渐增厚进而有钉突形成（嗜银染色），好发于中老年。本病极易发生血栓、栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达40％～50％。

【并发症】

一、感染 与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关。常见感染部位的顺序为呼吸道、泌尿道、皮肤。感染是NS的常见并发症。

二、血栓、栓塞并发症 以肾静脉血栓最为常见；
此外，肺血管血栓、栓塞，下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓和脑血管血栓也不少见。

三、急性肾衰竭。

四、蛋白质及脂肪代谢紊乱。 【治疗】

主要治疗——抑制免疫与炎症反应

（一）糖皮质激素（简称激素） 使用原则和方案一般是：①起始足量：常用药物为泼尼松1mg／（kg·d），口服8周，必要时可延长至l2周；
②缓慢减药。

（二）细胞毒药物这类药物可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。

1．环磷酰胺是国内外最常用的细胞毒药物，主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害。并可出现出血性膀胱炎。

2．氮芥为最早用于治疗NS的药物，治疗效果较佳。

3．苯丁酸氮芥。

（三）环孢素。

（四）麦考酚吗乙酯。

第四章 尿路感染

【病因】尿感最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌。其中以大肠埃希菌最常见，占70％以上，致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染。厌氧菌感染罕见。

【发病机制】

通常尿感是上行感染引起的，细菌从体内感染灶侵入血流，到达肾引起肾盂肾炎，称为血行感染，很少见，多为金黄色葡萄球菌菌血症所致。

【临床表现】

一、急性膀胱炎 占尿路感染中的60％。主要表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适等，但一般无明显的全身感染症状。常有白细胞尿，约30％有血尿，偶可有肉眼血尿。其致病菌多为大肠杆菌，约占75％以上。

二、急性肾盂肾炎 急性起病，可有或无尿频、尿急、尿痛，常有腰痛、肋脊角压痛或（和）叩痛和全身感染性症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、血白细胞数升高等。

【实验室和其他检查】

尿常规检查尿蛋白常为阴性或微量，尿沉渣内白细胞多数显著增加，如发现白细胞管型，有助于肾盂肾炎的诊断。

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5（二）尿细菌定量培养其临床意义为尿含菌量≥l0／ml，为有意义的细菌尿，常为尿感；
10～10／

4ml者为可疑阳性，需复查；
如为

【治疗】

一、急性膀胱炎可用3天疗法。

二、急性肾盂肾炎口服有效抗菌药物l4天疗程。

第五章 慢性肾衰竭

【病因】 国外常见的病因依顺序是：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾等，然而在我国则为：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病等。

【临床表现】

一、水、电解质和酸碱平衡失调

（一）钠、水平衡失调 水肿时常有低钠血症。

（二）钾的平衡失调 高钾血症。

（三）代谢性酸中毒

（四）磷和钙的平衡 高磷血症、低钙血症。

（五）高镁血症。

二、各系统症状

（一）心血管 心血管疾病是肾衰最常见的死因。

（二）血液系统表现

1．贫血肾衰常有不同程度贫血，它是正细胞正常色素性贫血。肾衰贫血的原因有：①主要是肾产生红细胞生成素（EPO）减少；
②铁的摄入减少；
③血液透析过程失血或频繁的抽血化验；
④肾衰时红细胞生存时间缩短；
⑤叶酸缺乏；
⑥体内缺乏蛋白质；
⑦尿毒症毒素对骨髓的抑制等。

2．出血倾向 出血倾向是由于出血时间延长，血小板第3因子的活力下降，血小板聚集和粘附能力异常。

3．白细胞异常部分病例可减少。白细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，容易发生感染．透析后可改善。

（三）胃肠道症状肾衰患者常有胃肠道症状。食欲不振是常见的早期表现。

（四）肾性骨营养不良症（简称肾性骨病） 其病因为继发性甲旁亢、骨化三醇缺乏、营养不良、铝中毒及代谢性酸中毒。①纤维囊性骨炎：主要由于PTH增加引起。②肾性骨软化症：主要由于骨化三醇不足和铝中毒引起。③骨质疏松症：由于代谢性酸中毒。

家畜泌尿系统

◆ 教学目标

1．了解泌尿系统的组成

2．掌握马、牛、羊、猪肾的外形、位置及内部结构特点 3．掌握肾门、肾窦和肾盂的概念

4．掌握膀胱的位置、形态结构及与相邻器官的关系，认识膀胱圆韧带 5．理解肾、输尿管、膀胱和尿道在泌尿系统中的功能 ◆ 教学内容

一、泌尿系统组成：肾、输尿管、膀胱、尿道。

二、各器官特点:

（一）肾：

1.分类：

（1）表面平滑单乳头肾：马、羊、犬、兔。

（2）表面平滑多乳头肾：猪、人。

（3）表面有沟多乳头肾：牛。

（4）复肾：由若干个独立的肾小叶构成，熊、鲸、水獭。

2.形态：（马）左蚕豆，右三角。（牛）左三棱形，右长椭圆形。（羊、猪、犬）均豆形。

3.结构：

（1）被膜：健康者较易剥离，营养良好的，有脂肪包裹，称肾脂囊。

（2）实质：a.皮质，位于浅层，色深，富含血管，有肾小体；
b.髓质，位于深层，色浅，有肾小管。注：相关概念

1.肾门：肾的内侧缘凹入，是肾的A、V、N、L管、输尿管进出肾的地方。 2.肾窦：位于肾实质内，是肾门深入肾内形成的漏斗状腔隙，以容纳肾盏和肾盂。

3.肾盂：位于肾窦内的输尿管起始段。

4.肾叶：由肾小体、肾小管、集合管、血管构成的结构单位，包括皮质和髓质部分。 5.肾锥体：肾的皮质、髓质与肾乳头形成圆锥形结构，其中呈圆锥形的髓质部分称肾锥体。

6.肾柱：伸入相邻肾锥体之间的皮质部分叫做肾柱。

7.肾乳头：肾锥体顶端形似乳头，对向肾窦，上有乳头管的开口，且不被皮质包围的结构。 8.髓放线：髓质部的集合小管呈放射状向皮质区伸延。

9.皮质迷路：两个髓放线之间的皮质区称为皮质迷路，内有肾小体。

（二）输尿管：

起自肾盂（马、猪、羊、犬）或集收管（牛）→→开口于膀胱颈背侧。

比较：

马、羊、犬：肾乳头→肾盂→输尿管。

牛：肾乳头→肾小盏→集收管→输尿管。

猪：肾乳头→肾小盏→肾大盏→肾盂→输尿管。

（三）膀胱：

1.结构：膀胱顶、体、颈。只有顶、体部分有浆膜。

2.固定：a.膀胱侧韧带

b.膀胱圆韧带：是胎儿时期脐动脉的遗迹。脐静脉的遗迹称肝圆韧带。3.位置：当膀胱空虚时，位于盆腔内；
充盈时其顶端突入腹腔。

（四）尿道：

1.尿道内口：其始于膀胱颈。

2.尿道外口：（雄）开口于阴茎头，（雌）开口于阴道与尿生殖前庭的交界处。【思考题】

1．泌尿系统由哪些器官组成? 2．肾脏可分为哪些类型?

一、A1型题

1.答案:E

解析:体位性蛋白尿也称为生理性蛋白尿，一般蛋白尿检出较轻，每日蛋白多不超过1g，持续时间较短，解除诱因(站立或脊柱前凸位时发生)后，蛋白尿在短期内消失。

2.答案:B

解析:每日尿蛋白量持续超过150mg称为蛋白尿。

3.答案:E

解析:急进性肾小球肾炎可分3型:Ⅰ型血清抗肾小球基膜抗体阳性，补体各成分可基本正常;Ⅱ型血清免疫复合物阳性伴血清补体下降;Ⅲ型血清抗中性粒细胞胞浆抗体阳性，双肾增大。病理检查:50%以上肾小球囊内有大新月体形成可确诊。

4.答案:B

解析:尿红细胞管型为肾小球病变常见现象，慢性肾功能衰竭为多种病因所致，且少见红细胞管型，其他几种疾病为非肾小球病变，所以无红细胞管型。

5.答案:C

解析:急性肾小球肾炎最常见的临床表现是血尿、蛋白尿、水肿、高血压，因此C是正确的。因为病程短，所以血浆白蛋白不会下降，一般不会有心功能不全，而尿路刺激征和肾区叩痛是肾盂肾炎的常见临床表现。

6.答案:B

解析:急进性肾小球肾炎光镜下通常以广泛(50%以上)的肾小球囊腔内有大新月体形成(占据肾小球囊腔50%以上)为主要特征，病变早期为细胞新月体，后期为纤维新月体。

7.答案:E

解析:急性链球菌感染后肾小球肾炎血生化改变意义最大的是血C3明显下降，起病初期血清C3及总补体下降，于8周内渐恢复正常。

8.答案:C

解析:慢性肾炎主要病变部位是肾小球。

9.答案:E

10.答案:E

解析:慢性肾炎的治疗不以消除蛋白尿、血尿为目标。而以防止或延缓肾功能进行性减退为主要目的。

11.答案:A

解析:肾病综合征的诊断标准是:①24小时尿蛋白>3.5g;②血浆白蛋白

12.答案:A

解析:肾病综合征常见并发症是感染和电解质紊乱。其中最常见的是呼吸道感染。

13.答案:B

解析:肾病综合征应用强的松治疗的原则是起始足量、缓慢减药、长期维持。

14.答案:A

解析:肾盂肾炎时病原菌多由尿道进入膀胱，上行感染经输尿管达肾，也可经血行感染播散到肾。

15.答案:C

解析:肾盂肾炎常见病原菌为大肠杆菌。

16.答案:E

解析:急性肾盂肾炎表现除有尿路刺激征外，还可有腰痛、肋脊角压痛或(和)叩痛和全身感染性症状如寒战、发热，一般不出现贫血。

17.答案:C

解析:肾盂肾炎可出现白细胞管型，而膀胱炎则无，由此可鉴别二者。

18.答案:A

解析:无症状细菌尿是一种隐匿型尿路感染，即患者有细菌尿而无任何尿路感染症状。老年人无症状细菌尿可不予治疗，因为治疗与否与寿命无关，而题中其他几种情况均应治疗。

19.答案:A

解析:泌尿生殖系结核大多数起源于肺结核，结核杆菌经血行首先进入肾引起肾结核，如未及时治疗，结核杆菌随尿液下行播散，引起输尿管、膀胱和尿道结核。含结核菌的尿液可以通过前列腺导管、射精管进入生殖系统，引起前列腺、精囊、输精管、附睾和睾丸结核。男性生殖系统的结核也可以经血行直接引起。

20.答案:A

解析:泌尿系结核绝大多数起源于肺结核。经血运至肾，先从肾开始，可蔓延至输尿管、膀胱、尿道和对侧肾，同时也向男性生殖系统蔓延。本题5个供选项肾结核时均可有，但主要症状和重要诊断线索是尿频、尿急、尿痛。

21.答案:E

解析:肾结核常见的晚期并发症是膀胱挛缩和对侧肾积水。肾结核可引起输尿管结核和膀胱结核。膀胱结核起初为黏膜充血、水肿、结核结节形成。结核结节互相融合形成溃疡肉芽肿可深达肌层，病变愈合后广泛纤维化和瘢痕收缩，使膀胱壁失去伸张能力容量显著减少(不足50ml)称为膀胱挛缩。膀胱的结核病灶使健侧输尿管口狭窄或闭合不全，导致尿液梗阻或反流，引起对侧肾积水。

22.答案:D

解析:肾结核的早期症状是尿频，这是由于含有脓液和结核杆菌的酸性尿对膀胱刺激所引起的，但不久膀胱亦继发结核性改变，形成结核性溃疡，这时尿频加重，并开始有尿急尿痛。这是泌尿系结核出现典型的膀胱刺激征的原因。肾内的结核病变导致组织发生干酪样坏死，导致脓尿的形成。

23.答案:C

解析:肾结核早期最常见的临床表现是尿频、尿急、尿痛。尿频是由于含有脓液和结核杆菌的酸性尿对膀胱刺激所引起的，之后膀胱亦形成结核性溃疡，这时尿频更加重，并开始有尿急尿痛。这是泌尿系结核出现典型的膀胱刺激征的原因。

24.答案:D

解析:双肾结核应先在一段药物治疗后选择切除严重破坏的肾，留存肾继续药物治疗。

25.答案:C

解析:在腹部平片中，不易显影的结石是尿酸盐结石。

26.答案:C

解析:泌尿系结石最多见的是草酸钙结石，磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐次之，胱氨酸结石罕见。

27.答案:E

解析:与活动相关的肾绞痛和血尿应考虑肾结石。

28.答案:C

解析:上尿路结石是指肾和输尿管结石。结石移动时损伤黏膜造成出血而引起血尿，故常在活动后出现。初始血尿多在尿道或膀胱颈部病变时出现。终末血尿提示病变在后尿道膀胱颈部或膀胱三角区。无痛性血尿多见于肿瘤患者。全程血尿提示病变在膀胱及其以上部位。

29.答案:B

解析:血尿和腰疼痛，应首先考虑为上尿路结石。与活动有关或表现为典型的肾绞痛时，可能性更大。

30.答案:A

解析:诊断输尿管结石最简便的方法是摄腹部平片。

31.答案:D

解析:一般

32.答案:A

解析:上尿路结石是指肾和输尿管结石。结石直径小于0.4cm的光滑结石，90%均能自行排出。即使直径达0.6cm的光滑结石，也应先采取非手术治疗，也有可能自行排出。

33.答案:C

解析:肾肿瘤早期肿瘤不大，在腰部不能触及，发展至后期肿瘤较大时，能在腰部或腹部触及。

34.答案:E

解析:成人肾肿瘤最常见的症状是间断无痛性血尿。

35.答案:C

解析:肾母细胞瘤婴幼儿常见，早期无症状，虚弱婴幼儿腹部有巨大包块是本病的特点。

36.答案:B

解析:肾癌患者首选的治疗方法是根治性肾切除。

37.答案:E

解析:膀胱性肿瘤患者绝大多数以无痛性肉眼血尿就医，出血量或多或少，一般表现为全程血尿，终末加重。

38.答案:A

解析:前列腺增生症最常见的早期症状是尿频，夜间尤甚。系增生的前列腺充血刺激引起。随着病情发展，出现前列腺增生最重要的症状——排尿困难，典型表现有尿迟、断续、尿流细无力，射程短，排尿时间延长，终末滴沥，尿不尽感等，残余尿过多逐渐发生尿潴留及充盈性尿失禁，合并感染或结石时可发生尿频、尿急、尿痛和血尿。

39.答案:B

解析:B超可以直接测定前列腺大小、内部结构、是否突入膀胱等。

40.答案:E

解析:动力性梗阻:尿潴留系排尿功能障碍所引起，常见于麻醉、术后尿潴留;中枢和周围神经系损伤、炎症或肿瘤引起的尿潴留。其余四个选项均属于机械性梗阻。

41.答案:D

解析:急性尿潴留的治疗原则是解除病因，恢复排尿。如病因不明或梗阻一时难以解除，应先引流膀胱尿液解除病痛。可根据情况酌情选择A、B、C、E中任一项，应用利尿药是错误的。

42.答案:C

解析:A、B、D、E项都对。老人鞘膜积液同成人，积液量不大、无症状可不治疗，不宜行穿刺抽吸治疗，抽吸后积液可再生，不能根治。反复穿刺增加痛苦和感染机会。

43.答案:C

解析:鞘膜系由附着于睾丸前面的腹膜形成鞘突随睾丸下降至阴囊内而成。鞘膜囊内积聚的液体超过正常量称为鞘膜积液。鞘突不同部位闭合不全形成各种类型的鞘膜积液。交通性鞘膜积液系腹膜鞘突未闭与腹膜腔相通者。故其临床特点为阴囊大小随体位改变而变化。阴囊内球形肿物为睾丸鞘膜积液。精索鞘膜积液位于睾丸上方，与睾丸有分界。阴囊内梨形肿物系婴儿型鞘膜积液，又称睾丸精索鞘膜积液。阴囊下坠感系一种症状，非某种疾病所特有。

44.答案:E

解析:睾丸鞘膜积液是鞘膜积液分型中最多见的一种。

45.答案:E

解析:急性肾衰少尿或无尿期需紧急处理的是高血钾，急性肾衰少尿或无尿期往往由于排泄过少及酸中毒、组织分解过快导致高血钾，高血钾对于心脏有抑制作用可导致心律失常、心脏传导阻滞、心脏停搏等。

46.答案:E

解析:我国现在引起慢性肾衰的病因最常见的是慢性肾小球肾炎，其次为糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病等。

47.答案:C

解析:慢性肾功能不全分为三期:肾功能不全代偿期、失代偿期、肾功能衰竭期。

48.答案:A

解析:慢性肾功能衰竭时最常见的电解质紊乱是代谢性酸中毒、高血磷、低血钙、高血钾。

49.答案:D

解析:导致慢肾衰患者死亡最常见原因是代谢性酸中毒。

50.答案:A

解析:慢性肾衰患者常有胃肠道症状，食欲不振是慢性肾衰常见最早期表现。

51.答案:D

解析:慢性肾功能不全贫血最主要的原因是由于肾脏产生红细胞生成素减少。

52.答案:D

解析:肾功能不全早期尿比重先低于1.018，后固定于1.010，为等渗尿，对慢性肾功能衰竭的诊断最有价值。尿沉渣检查中若有粗而短的蜡样管型则有助于诊断。

二、A2型题

1.答案:B

解析:本例患者为急性起病，有尿急、尿频、尿，有腰痛、肋脊角叩痛和全身感染症状(寒战、发热、血白细胞增高)等表现，尿标本尿沉渣的白细胞超过5个/HP。可诊断为肾盂肾炎。

2.答案:D

3.答案:E

4.答案:D

解析:患者有明显的阴囊肿物，透光试验阳性，无压痛，平卧位不消失等排除疝的可能，结合症状体征考虑精索鞘膜积液。

5.答案:B

解析:患者右侧阴囊包块，质软，透光试验阳性考虑右侧鞘膜积液，平卧后可消失，考虑右侧交通性鞘膜积液。

6.答案:B

解析:肾造瘘术适用于晚期肾结核，膀胱挛缩合并对侧肾严重积水伴尿毒症，不能耐受肾切除者，先作积水侧肾造瘘，待肾功能有所恢复，病情缓解后作结核肾切除。

7.答案:D

解析:膀胱扩大术适用于结核性膀胱挛缩，切除病肾。再经3～6个月抗结核治疗炎症愈合后，无尿道狭窄，肾功能及膀胱三角区明显异常者，可行膀胱扩大术。多用乙状结肠扩大膀胱术，也可以行胃扩大膀胱术，效果较好。

8.答案:C

解析:肾结核的早期症状是尿频、血尿、脓尿、蛋白尿，尿液呈酸性，任何泌尿系感染经抗感染治疗不见好转时更应该考虑肾结核。[鉴别]肾小球肾炎多发于儿童，典型表现为血尿、水肿、高血压、肾功能异常，可排除A;肾脓肿有高热、腰痛，抗感染治疗可有好转，可排除B;肾囊肿一般无任何症状，而膀胱炎抗感染治疗有效，故亦可排除D、E。

9.答案:C

解析:骨盆挤压后会出现尿潴留应考虑后尿道损伤。

10.答案:E

解析:直肠指诊、经直肠超声检查和血清前列腺特异性抗原测定是临床诊断前列腺癌的基本方法。

11.答案:D

解析:膀胱肿瘤主要表现为间歇性无痛性全程肉眼血尿。位于膀胱三角区肿瘤或浸润性肿瘤可有终末血尿、尿频和尿痛。大量出血形成血块或肿瘤坏死脱落堵塞膀胱出口可发生排尿困难和尿潴留。采用膀胱全切术，适用于较大的、多发的、反复复发以及T

2、T3期肿瘤。原位癌细胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸润时应早行膀胱全切术。膀胱全切术包括前列腺和精囊，同时需行尿流改道。

12.答案:D

13.答案:D

解析:虚弱的婴幼儿腹部有巨大包块是肾母细胞瘤的特点，应考虑此病。

14.答案:D

解析:患者有泌尿系肿瘤的症状(间歇性肉眼血尿)，辅助检查(IVP见左肾盂内有不规则充盈缺损，膀胱镜检见右侧输尿管口喷血)提示肾盂癌。

15.答案:D

解析:患者的症状为典型的膀胱结石的临床表现(尿频、尿急、尿痛和排尿困难、尿流中断，改变体位后又能继续排尿)，考虑膀胱结石。

16.答案:E

解析:患者明显为结石的症状(右下腹疼伴血尿)，根据体检及辅助检查，考虑为右输尿管下段结石。

17.答案:D

解析:患者症状出现在上尿路区，出现结石的症状和体征，故考虑为上尿路结石。

18.答案:B

解析:本病例应考虑为慢性肾衰早期。治疗首先应限制蛋白饮食，可使血尿素氮水平下降，还有利于降低血磷和减轻酸中毒。患者一般合并有低钠血症和高磷血症，应采用低钠、低磷饮食。并根据尿量决定饮水量。而高蛋白饮食则会加重病情。

19.答案:B

解析:①复发型:常多次急性发作，发病时可有全身感染症状、尿路局部表现及尿液变化等，类似急性肾盂肾炎。②低热型:以长期低热为主要表现，可伴乏力、腰酸、食欲不振、体重减轻等。③血尿型:可以血尿为主要表现，呈镜下或肉眼血尿，发病时伴腰痛、腰酸和尿路刺激症状。④隐匿型:无任何全身或局部症状，仅有尿液变化，尿菌培养可阳性，又称无症状细菌尿。⑤高血压型:在病程中出现高血压，偶可发展为急进性高血压，常伴贫血，但无明显蛋白尿和水肿等。

20.答案:D

解析:大肠杆菌为革兰氏阴性菌，故应选用针对革兰氏阴性菌的药物，首选头孢曲松。红霉素为抑菌药。

21.答案:B

解析:本病有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征，还伴有腰痛、肋脊点压痛，发热等症状，考虑为上尿路感染，急性肾盂肾炎最有可能。

22.答案:C

23.答案:D

解析:由于肾炎患者80%会出现一过性轻、中度高血压，一般经过利尿后血压可逐渐恢复正常。仅有少数患者可出现严重高血压。

24.答案:D

解析:肾病综合征患者容易发生血栓及栓塞并发症。其中以肾静脉血栓最为常见。本病突然出现双侧肾脏病变，应考虑肾前血管病变，加之水肿加重，双肾增大，所以肾静脉血栓最有可能。

25.答案:E

解析:微小病变型肾病缓解后易复发，本病系肾病综合征复发，出现大量蛋白量，水肿加重，肾功能减退，应考虑并发急性肾衰。

26.答案:D

解析:原发性肾病综合征激素治疗原则:要求口服激素8周，必要时可延长至12周。

27.答案:B

解析:患者起病急，出现水肿，血尿，蛋白尿，高血压等急性肾炎综合征的表现，并在早期出现少尿，肾功能急剧恶化的征象，可诊断为急进性肾小球肾炎。

28.答案:D

解析:本病有水肿、血尿、蛋白尿、高血压，故诊断为急性肾小球肾炎。一般应用抗感染、利尿、降压、透析等治疗。糖皮质激素一般用于急进性肾小球肾炎的强化治疗

三、A3/A4型题

1.答案:B

2.答案:E

3.答案:A

4.答案：E

解析：B超在肾脏疾病的诊断方面也具有极高的价值:①可确定肾脏的位置及移动情况。②测定肾脏大小。③判定肾内疾病。

5.答案:D

解析:慢性肾小球肾炎病情迁延，缓慢进展，终至不同慢性肾衰。因此应查血肌酐、尿素氮，以测定肾功能。

6.答案:D

解析:肝炎后肝硬化一般有肝病史。原发性高血压很少会出现间歇性水肿。慢性肾盂肾炎一般有尿路感染症状。肾病综合征一般有大量的蛋白尿和血脂升高。而本病例比较符合慢性肾小球肾炎的特点:以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本表现，病情迁延，缓慢进展，有不同程度的肾功能减退。

7.答案:C

解析:患者贫血、BUN、Scr升高、双肾缩小支持慢性肾功能衰竭诊断，Scr>707μmol/L，已达到尿毒症期。

8.答案:D

解析:尿毒症期肾小球滤过率明显减少时镁的排出量减少，会产生轻度的高镁血症，而不是低镁血症。

9.答案:E

解析:当Scr>707μmol/L，患者开始出现尿毒症期临床症状，治疗不能缓解时，应做透析治疗。

10.答案:C

解析:体外震波碎石的禁忌症是结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、血肌酐≥265μmol/L、急性尿路感染、育龄妇女输尿管下段结石等。除外禁忌症的肾、输尿管上段

11.答案:D

解析:尿路结石形成的影响因素很多，结石复发率高，因而合适的预防措施有重要意义。大量饮水:以增加尿量，稀释尿中形成结石物质的浓度，减少晶体沉积。亦有利于结石排出。除日间多饮水外，每夜加饮水1次，保持夜间尿液呈稀释状态，可以减少晶体形成。成人24小时尿量在2000ml以上，这对任何类型的结石病人都是一项很重要的预防措施。

12.答案:C

13.答案:E

解析:膀胱区的结石宜采用膀胱切开取石。

14.答案:A

15.答案:B

解析:患者尿频、排尿困难3年，尿流中断半年，考虑前列腺增生。

16.答案:E

17.答案:C

解析:结石堵塞尿道口，可引起尿流突然中断。

18.答案:D

解析:一般如结石

19.答案:A

解析:前列腺瘤的临床表现不是以血尿出现。

20.答案:E

解析:肾图是用来检查肾功能的检查。

21.答案:B

22.C肾癌应采取肾切除，肾周淋巴结清扫，手术过程中结扎肾蒂。

23.答案:C

解析:移行细胞癌见于肾盂肿瘤和膀胱癌。其他选项肾癌均可以见到。

24.答案:A

解析:肾盂鳞癌为移行细胞癌。

25.答案:E

26.答案:B

解析:泌尿系统平片(KUB)可见肾外形增大，偶见肿瘤散在钙化。静脉尿路造影(IVU)可见肾盏肾盂因肿瘤挤压或侵犯，出现不规则变形、狭窄、拉长、移位或充盈缺损。肿瘤较大、破坏严重时患肾不显影，作逆行肾盂造影可显示患肾情况。对体积较小，B超、CT不能确诊的肾癌作肾动脉造影检查，可以显示肿瘤内有病理性新生血管、动-静脉瘘、造影剂池样聚集与包膜血管增多等。必要时注入肾上腺素，正常肾实质血管收缩而肿瘤内血管无反应。

27.答案:D

28.答案:B

解析:患者主要是排尿困难，而膀胱炎主要是尿频、尿急、尿痛的症状。

29.答案:E

解析:前列腺增生梗阻严重、残余尿量较多、症状明显而药物治疗效果不好，身体状况能耐受手术者，应考虑手术治疗。如有尿路感染、残余尿量较多或有肾积水、肾功能不全时，宜先留置导尿管或膀胱造瘘引流尿液，并抗感染治疗，待上述情况明显改善或恢复后再择期手术。手术疗效肯定，但有一定痛苦与并发症等。开放手术多采用耻骨上经膀胱或耻骨后前列腺切除术。

30.答案:C

解析:直肠指检是前列腺增生的重要检查方法，每例前列腺增生病人均需作此项检查。指检时多数病人可触到增大的前列腺，表面光滑，质韧、有弹性，边缘清楚，中央沟变浅或消失，即可作出初步诊断。指检结束时应注意肛门括约肌张力是否正常。

31.答案:B

32.答案:A

解析:前列腺增生未引起梗阻者一般无需处理。梗阻较轻或不能耐受手术者可采用药物治疗或姑息性手术。膀胱残余尿量超过50ml或既往出现过急性尿潴留，全身状况能够耐受手术者，应争取早日手术治疗。

33.答案:C

解析:该患者为骨盆骨折，骨盆骨折易损伤后尿道膜部;骑跨伤易损伤前尿道球部。

34.答案:E

35.答案:A

解析:紧急处理:骨盆骨折病人须平卧，勿随意搬动，以免加重损伤。损伤严重伴大出血可致休克，须抗休克。一般不宜插入导尿管，避免加重局部损伤及血肿感染。尿潴留者可行耻骨上膀胱穿刺，吸出膀胱内尿液。

36.答案:D

解析:严重狭窄者经尿道切开或切除狭窄部的瘢痕组织，或于受伤后3个月经会阴部切口切除尿道瘢痕组织，作尿道端端吻合术。

37.答案:B

38.答案:D

39.答案:A

40.答案:B

解析:患者有留置导尿管的病史，易引起尿路感染，现出现手术切口处肿痛，很可能是并发了伤口感染。

41.答案:C

解析:尿频、尿急、尿痛是肾结核的典型症状之一，而且肾结核用一般的抗生素治疗无效。

42.答案:B

解析:静脉尿路造影(IVU)可以了解分侧肾功能、病变程度与范围，对肾结核治疗方案的选择必不可少。早期表现为肾盏边缘不光滑如虫蛀状，随着病变进展，肾盏失之杯形，不规则扩大或模糊变形。若肾盏颈纤维化狭窄或完全闭塞时，可见空洞充盈不全或完全不显影。肾结核广泛破坏肾功能丧失时，病肾表现为“无功能”，不能显示出典型的结核破坏性病变。

43.答案:D

44.答案:A

解析:该患者诊断为肾结核，其他解析见42题。

45.答案:A

解析:CT对中晚期肾结核能清楚地显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶。尿结核杆菌培养时间较长(4～8周)但可靠，阳性率可达90%，这对肾结核的诊断有决定性意义，但所需时间长，所以不作为治疗时的检查方法。

46.答案:E

解析:肾结核若出现肾功能损害，应在抗结核治疗的基础上，进行肾造瘘或肾切除。

47.答案:D

解析:隐睾的治疗原则:一岁内的睾丸有自行下降可能，若一岁以后睾丸仍未下降，可短期应用绒毛膜促性腺激素每周肌注2次，每次500U，总剂量为5 000～10 000U。若2岁以后睾丸仍未下降，应采用睾丸固定术将其拉下，若一侧睾丸不能被拉下并置入阴囊，而对侧正常，则需将未降睾丸切除。

48.答案:A

49.答案:B

四、B1型题

1.答案:C

2.答案:A

3.答案:D

4.答案:B

5.答案:C

6.答案:B

7.答案:A

8.答案:C

9.答案:B

10.答案:E

11.答案:A

12.答案:E

13.答案:C

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