医院评审护理组

　三甲综合医院评审 护理组

　三级综合医院评审台账任务分工 分组 医院评审标准实施细则任务分解( 章、节、条、款) 备注 护理组 2 、4 、1 、1 3 、1 、1 、1 3 、1 、2 、1 ★ 5 、1 、1 、1 5 、1 、1 、2 5 、1 、2 、1 5 、2 、1 、2 、 5 、2 、2 、1 5 、2 、2 、2 5 、3 、6 、1 5 、3 、7 、1 5 、3 、8 、1 5 、5 、3 、2

　C 级:

　条

　3 、1 、3 、1 3 、1 、4 、1 3 、7 、1 、1 3 、7 、2 、1 3 、8 、1 、1 3 、8 、2 、1 4 、15 、3 、3

　5 、1 、2 、2 5 、1 、3 、1 5 、1 、4 、1 5 、1 、4 、2 5 、1 、4 、3 5 、1 、4 、4 5 、1 、4 、5 5 、2 、1 、1 5 、2 、3 、2 5 、2 、5 、2 5 、3 、1 、1 5 、3 、2 、1 ★ 5 、3 、3 、1 ★ 5 、3 、4 、1 5 、3 、4 、2 5 、3 、5 、1 5 、3 、9 、1 5 、3 、11 、1 5 、3 、12 、1 5 、4 、1 、1 5 、4 、2 、1 5 、4 、3 、1 5 、4 、5 、1 5 、4 、6 、1 B 级:

　 条 A 级:

　 条

　条款

　评审标准

　支撑材料

　检查结果

　2、4、1、1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度与标准,改进服务流程,方便患者。医务部负总责 【C】

　1、执行留观、入院、出院、转科、转院制度,并有相应得服务流程。(医务部、护理部) 2、有部门间协调机制,并有专人负责。(医务部、护理部) 3、能为患者入院、出院、转科、转院提供指导与各种便民措施。(医务部、护理部、门诊部) 4、有科室没有空床或医疗设施有限时得处理制度与流程,并告知患者原因与处理方案。医务部(护理部、) 1、 留观、入院、出院、转科、转院制度及流程(有流程图); 2、部门间协调机制; 3、便民措施(实地查瞧);4、 科室没有空床或医疗设施有限时得处理制度与流程(有流程图),处理预案。

　【B】符合“C”,并 1、有对员工进行服务流程培训得相关制度并执行,当服务流程变更时对相关人员进行再培训。(护理部、医务部) 2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。(护理部、医务部 ) 1、服务流程培训与再培训制度与记录; 2、督查工作记录。

　【A】符合“B”,并 持续改进服务流程有成效。(护理部、医务部) 督导改进记录(实例说明)

　3、1、1、1 对就诊患者施行唯 一 标 识 ( 医 保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理。

　医务部、门诊部负总责

　【C】

　对门诊就诊与住院患者得身份标识有制度规定,且在全院范围内统一实施。(护理部、门诊部、医务部) 患者身份识别制度

　【B】符合“C”,并 对就诊患者住院病历施行唯一标识管理,如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。(医务部、护理部、门诊部、医保科) 病案管理制度体现

　【A】符合“B”,并 对提高患者身份识别得正确性有改进方法,如在重点部门(急诊、新生儿、lCU、产房、手术室)使用条码管理。(信息科、护理部、门诊部、医务部) 改进记录并实时修订、公布、执行患者身份识别制度,有待信息系统支持。

　3、1、2、1 在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份,确保对正确得患者实施正确得操作。

　(★) 医务部负总责 【C】

　1、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认得制度、方法与核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。(护理部、医务部等部门) 2、至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别得唯一依据)。(护理部、医务部、门诊部) 3、相关人员熟悉上述制度与流程并履行相应职责。(护理部、医务部、门诊部) 1、2 查对制度与流程、 3、现场提问、查瞧

　【B】符合“C”,并 1、各科室严格执行查对制度。

　2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。(医务部、护理部、门诊部) 监管记录

　【A】符合“B”,并 查对方法正确,诊疗活动中查对制度落实,持续改进有成效。(护理部、医务部、门诊部) 自查记录;督导改进记录

　3、1、3、1 完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程)得患者识别措施,健全转科交接登记制度。

　医务部负总责

　【C】

　1、患者转科交接时执行身份识别制度与流程,尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间得转接。(护理部、医务部、门诊部) 2、对重点患者,如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者得身份识别与交接流程有明确得制度规定。(护理部、医务部、门诊部) 3、对无法进行患者身份确认得无名患者,有身份标识得方法与核对流程。(护理部、医务部、门诊部) 4、对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名得患者,由患者陪同人员陈述患者姓名。(护理部、医务部、门诊部) 1、转科患者交接登记制度与流程;2、3、4、见患者身份识别制度。

　【B】符合“C”,并 1、科室有转科交接登记。(护理部) 2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。(护理部、医务部、门诊部) 1、转科交接登记; 2、监管记录。

　【A】符合“B”,并 重点部门患者转接时得身份识别制度落实,持续改进有成效。(护理部、医务部、门诊部) 转科交接登记,自查记录;督导改进记录。

　3、1、4、1 使用“腕带”作为识别患者身份得标识,重点就是重症监护病房、新生儿 科 ( 室 ), 手 术室、急诊室等部门 , 以 及 意 识 不清、语言交流障碍得患者等。

　护理部负总责

　【C】

　1、对需使用“腕带”作为识别身份标识得患者与科室有明确制度规定。(护理部、门诊部医务部) 2、至少在重症医学病房(ICU、CCU、SICU、RICU 等)、新生儿科(室)、手术室使用“腕带”识别患者身份。(护理部、医务部) 患者“腕带”身份识别管理办法(规定)

　【B】符合“C”,并 1. 对急诊抢救室与留观得患者,住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。(护理部、医务部、急诊科) 2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。(护理部 门诊部 医务部) 1、患者“腕带”身份识别管理办法(规定) 2、 监管记录

　【A】符合“B”,并 1、正确使用“腕带”识别患者身份标识,持续改进有成效。(护理部、门诊部) 2、使用带有可扫描自动识别得条形码“腕带”识别患者身份。(护理部、门诊部、信息科) 1、 督导改进记录 2、现场查瞧(未达标)

　3、7、1、1 对患者进行风险评估,主动向高危患者告知跌倒、坠床风险,采取有效1、有防范患者跌倒、坠床得相关制度,并体现多部门协作。(护理部、门诊部、总务科、医务部) 2、对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估,并在病历中记录。(护理部、医务部) 3、主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。(护理部、医务部、1、防止患者坠床与跌倒等意外事件管理制度(体现多部门协作); 2、患者跌倒、坠床风险评估表(记录);

　措施防止意外事件得发生。

　护理部负总责

　门诊部) 4、医院环境有防止跌倒安全措施,如走廊扶手、卫生间及地面防滑。(总务科) 5、对特殊患者,如儿童、老年人、孕妇、行动不便与残疾等患者,主动告知跌倒、坠床危险,采取适当措施防止跌倒、坠床等意外,如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、等。(护理部、总务科、门诊部、医务部) 6、相关人员知晓患者发生坠床或跌倒得处置及报告程序。(护理部、总务科、门诊部、医务部) 3、病历资料;现场询问; 4、现场查瞧; 5、现场查瞧; 6、提问。

　【B】符合“C”,并 1、有坠床、跌倒得质量监控指标数据收集与分析。(护理部) 2、高危患者入院时跌倒、坠床得风险评估率≥90%。(护理部) 监管记录(坠床、跌倒得质量监控指标数据收集与分析); 现场查瞧病历资料

　【A】符合“B”,并 高危患者入院时跌倒、坠床得风险评估率 100%。(护理部) 同 B 级

　3、7、2、1 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。

　护理部负总责

　【C】

　有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。

　见“防止患者坠床与跌倒等意外事件管理制度”,预案、流程

　【B】符合“C”,并 患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。

　现场提问

　【A】符合“B”,并 根据患者跌倒、坠床等意外事件得总结分析,完善防范措施,保障患者安全。

　患者跌倒、坠床等意外事件得总结分析报告或“管理制度”修订(版次)。

　3、8、1、1 有压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规范。

　1、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。

　2、有压疮诊疗与护理规范。

　3、高危患者入院时压疮得风险评估率≥90%。

　1、压疮风险评估与报告制度、工作流程 2、 压疮诊疗与护理规范 3、 高危患者压疮风险评估记录

　护理部负总责

　【B】符合“C”,并 1、职能部门有督促、检查、总结、反馈,有改进措施。

　2、对发生压疮案例有分析及改进措施。

　1、 监管记录 2、案例分析记录

　【A】符合“B”,并 1、持续改进有成效。

　2、高危患者入院时压疮得风险评估率 100%。

　督导改进记录;压疮评估表(病历资料)。

　3、8、2、1 落实预防压疮得护理措施。

　护理部负总责

　【C】

　1、有预防压疮得护理规范及措施。

　2、护理人员掌握操作规范。

　1、预防压疮得护理规范 2、现场提问并查瞧

　【B】符合“C”,并 职能部门有督促、检查、总结、反馈,有改进措施。

　监管记录

　【A】符合“B”,并 落实预防压疮措施,无非预期压疮事件发生。

　不良事件上报登记;实地查瞧

　4、15、3、3 护士抄(转)录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程,必须经过核对,确保准确无误。

　护理部负责,药学部协助 【C】

　1、经过资格认定及相关培训得护理人员方可执行给药医嘱。(护理部、药学部联合) 2、用药医嘱抄(转)录须经核对,确保准确无误,并有转抄者签名。

　3、有防范给药差错得措施,护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查,并签字确认。

　4、护士在给药前后应当观察患者用药过程中得反应,发生异常应与医师沟通。

　5、有特殊情况使用患者自带药品得相关规定。凡住院患者治疗需要得药品均由药学部门供应,一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。(医务部、药学部) 1、培训记录; 3、实地查瞧; 5、关于住院患者使用自带药品规定

　【B】符合“C”,并 1、给药前要尊重患者对药物使用得知情权。

　2、护士按照给药时间分次为患者发放口服药,并说明用法。

　现场查瞧

　【A】符合“B”,并 有给药差错分析、整改与持续改进。

　自查记录

　5、1、1、1 有在院长(或副院长)领导下得护理组织管理体系,对护理工作实施目标管理。

　护理部负总责 【C】

　1、有在院长(或副院长)领导下得护理组织管理体系,定期专题研究护理管理工作,实施目标管理。

　2、按照标准配置各层次护理管理岗位与人员,岗位职责明确。(人力资源部,护理部) 1、医院护理组织架构图;护理管理目标(见护理年度工作计划);会议记录;2、 各层次护理管理岗位人员一览表及职责

　【B】符合“C”,并 落实岗位职责与管理目标,对各层次护理管理者有考核。(人力资源部,护理部) 护理管理人员考核方案(包含岗位职责落实与管理目标实现情况);考核记录

　【A】符合“B”,并 护理管理体系有效运行。

　护理(季度、半年、年度)工作总结(院科两级)

　5、1、1、2 医院有护理工作中长期规划、年度计划与年度总结。

　护理部负总责 【C】

　1、有护理工作中长期规划、年度计划,与医院总体规划与护理发展方向一致。

　2、相关人员知晓规划、计划得主要内容。

　1、护理发展五年规划;护理工作年计划;医院发展总体规划; 2、现场访谈、提问

　【B】符合“C”,并 有措施保障落实护理工作中长期规划,有效执行年度计划并有总结。

　落实中长期规划得保障措施,相关资料;护理工作总结。

　【A】符合“B”,并 有对规划与计划落实情况得追踪分析,持续改进护理工作。

　规划及计划落实情况得分析报告(可于年度总结中体现)

　5、1、2 执行三级(医院科室病区)护理管理组织体系,逐步建立护理垂直管理体系,按照《护士条例》得规定,实施护理管理工作。

　5、1、2、1 执 行 三 级(医院科室病区)护理管 理 组 织体系。护理【C】

　有建立护理垂直管理体系得工作方案,逐步实行三级(医院科室病区)护理管理。

　护理垂直管理体系工作方案(架构图)

　【B】符合“C”,并 三级(医院科室病区)护理管理组织体系完善,有效运行。

　见 C 级;见院、科、病区各种工作记录。

　部负总责 【A】符合“B”,并 与相关科室及职能部门有联席会议或其她协调机制。

　护理工作多科室多部门联席会议制度及会议记录

　5、1、2、2 按照《护士条例》得规定,实施护理 管 理 工作。

　护 理 部 负总责 【C】

　1、按照《护士条例》得规定,制定相关制度,实施护理管理工作。

　2、依法执行护理人员准入管理。

　1、相关制度 2、护理人员职业资格准入制度;护士执业证书(或复印件)

　【B】符合“C”,并 主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况得监督检查 监管记录

　【A】符合“B”,并 对落实情况进行追踪与成效评价,有持续改进。

　督导改进记录

　5、1、3 实施护理人员分级管理,病房实施责任制整体护理工作模式,落实责任制,明确临床护理内涵及工作规范,对患者提供全面、全程得责任制护理措施。

　5、1、3、1 实 施 护 理人 员 分 级管理,落实岗 位 责 任制,明确临床 护 理 内涵 及 工 作规范。

　护 理 部 负总责 【C】

　1、实施护理人员分层级管理,制定与落实护理岗位职责。

　2、护理人员知晓本部门、本岗位得职责要求。

　3、有统一管理得护理人员分级管理档案。

　1、护理人员分层级管理制度;护理岗位职责 2、现场查瞧;现场提问 3、 护理人员分级管理档案

　【B】符合“C”,并 1、护理工作规范并有效执行。

　2、科室能定期自查、分析、整改。

　3、主管部门履行监管职责,有定期监管检查得结果反馈与整改意见。

　1、护理工作规范;监管记录 2、科室质量与安全活动记录 3、监管记录

　【A】符合“B”,并 分级管理落实有效,护理工作持续改进有成分级管理落实情况分析改进记录(可并入督导

　效。

　改进记录) 5、1、4 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确,落实护理常规、操作规程等,有相应得监督与协调机制 5、1、4、1 实 行 护 理目 标 管 理责任制、岗位 职 责 明确。

　 护理部负总责 【C】

　1、有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。

　2、相关人员知晓上述内容并履行职责。

　1、全院护理管理目标;各项护理标准; 2、现场查瞧,提问

　【B】符合“C”,并 1、科护士长负责落实本科护理管理目标并按标准实施护理管理。

　2、主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期得检查、评价、分析、反馈,有整改措施。

　1、科室护理管理目标实施方案;护理工作记录; 2、监管记录

　 【A】符合“B”,并 对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪与成效评价,有持续改进。

　督导改进记录

　5、1、4、2 落 实 护 理常规、操作规程等,有相 应 得 监督 与 协 调机制。

　护 理 部 负总责 【C】

　1、有护理常规与操作规范并及时修订。

　2、对护理核心制度(分级护理、查对、交接班、安全输血等制度)与岗位职责有培训、考核。

　3、相关护理人员掌握上述内容并执行。

　1、护理常规与操作规范不同版次; 2、各项核心制度;制度与职责培训考核记录; 3、现场提问,查瞧

　【B】符合“C”,并 1、护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。

　2、主管部门履行监管职责,有定期检查、分析、反馈,有改进措施。

　1、科室质量与安全活动记录; 2、监管记录

　【A】符合“B”,并 按照《临床护理实践指南》,完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好,持续改进有成效。

　《临床护理实践指南》;护理常规、操作规程核心制度修订版次。督导改进记录

　5、1、4、3 护 理 单 元有 专 科 护理常规,具有专业性、适用性。护理 部 负 总责

　【C】

　1、各护理单元有能体现专业性与适用性得专科护理常规。

　2、护理人员掌握本专业得专科护理常规并执行。

　1、 专科护理常规; 2、现场提问、查瞧;培训记录。

　【B】符合“C”,并 在实施专科护理常规过程中,定期补充、修改与完善。

　专科护理常规修订版次

　【A】符合“B”,并 1、专科护理落实好。

　2、对开展得新项目、新技术有相应得专科护理常规补充与完善。

　1 现场查瞧,护理记录,监管记录; 2、新项目、新技术得专科护理常规

　【B】符合“C”,并 1、相关护理管理人员知晓修订规定与程序。

　2、护理人员知晓修订后得相关制度。

　现场查瞧,提问

　【A】符合“B”,并 对修订后制度得执行情况有追踪与评价,持续改进有成效。

　修订后制度得追踪与评价(督导改进记录)

　5、1、4、4 能 提 供 体现 适 时 修订 并 有 修订 标 识 得护理制度,【C】

　1、有修订制度、职责、常规等相关文件得规定与程序 2、修订后得文件,有试行—修改—批准—培训—执行得程序。并有修订标识。

　1、修订制度、职责、常规等相关文件得规定与程序; 2、 试行—修改—批准—培训—执行相关记录,修订标识。

　修 订 部 分均 遵 守 相关法律、法规与规章。

　护 理 部 负总责

　【B】符合“C”,并 1、相关护理管理人员知晓修订规定与程序。

　2、护理人员知晓修订后得相关制度。

　现场查瞧,提问

　【A】符合“B”,并 对修订后制度得执行情况有追踪与评价,持续改进有成效。

　修订后制度得追踪与评价(督导改进记录)

　5、1、4、5 定 期 开 展护 理 管 理制 度 得 培训,有培训记录。

　人 力 资 源部、护理部负总责

　【C】

　1、有护理管理制度培训计划并落实。

　2、护理人员掌握相关护理管理制度。

　1、护理管理制度培训计划;培训记录 2、现场提问

　【B】符合“C”,并 主管部门对培训落实情况有检查与督促。

　监管记录

　【A】符合“B”,并 对培训后得效果情况,有追踪与评价,有持续改进。

　培训效果追踪与评价(督导改进记录)

　5、2、1、1 有 护 理 人员 管 理 规定,对各项护 理 工 作有统一、明确 得 岗 位职 责 与 工作标准,有考 评 与 监督。

　【C】

　1、有适合医院实际情况得护理人员管理规定、岗位职责与工作标准。

　2、相关人员知晓本部门、本岗位得人员资质与履职要求。

　1、护理人员管理规定,岗位职责,工作标准;2、提问。

　【B】符合“C”,并 1、各护理岗位人员符合相关岗位职责与工作标准得要求。

　2、主管部门定期对护理人员得工作进行绩效考核,包括工作数量、工作质量等内容。(护理部、财务科) 1、各护理岗位工作人员一览表;2、绩效考核方案,考核记录。

　护理部、人力 资 源 部负总责 【A】符合“B”,并 对护理人员管理工作有追踪与评价,持续改进有成效。

　督导改进记录

　5、2、1、2、 对 各 级 护理 人 员 资质 进 行 严格审核。

　护理部、人力 资 源 部负总责

　【C】

　1、有各级护理人员资质审核规定与程序,并执行。

　2、相关人员知晓资质审核规定与履职要求。

　1、 护理人员资质审核规定与程序,资质审核表(记录);2、现场提问。

　【B】符合“C”,并 1、相关人员符合相关执业资质得要求。

　2 主管部门监管并执行。

　1、见资质审核表; 2、监管记录

　【A】符合“B”,并 对护理人员资质审核管理中存在得问题与缺陷,有追踪与评价,持续改进有成效。

　护理人员资质审核总结分析记录(督导改进记录)

　5、2、2、1 有 护 理 单元 护 理 人员 人 力 配置 得 依 据与原则。

　护理部、人力 资 源 部负总责 【C】

　1、按照医院得规模合理配置护理人员。

　2、护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。

　3、每位护士平均负责病人数≤8 人,并体现护理人员能力与病人危重程度相符得原则。

　1、护理人力资源配置原则,护理人员一览表;2、护理人员分层次管理制度,能级考核记录及能级确认;3、科室护理人员一览表、排班表,床位数,病历资料,现场查瞧。

　【B】符合“C”,并 每位护理人员平均负责病人数≤8 人,并体现护理人员能力与病人危重程度相符得原则。

　同 C 级

　【A】符合“B”,并 能够依据护理人员能力、专业特点,合理配置护理人力资源,效果良好。

　督导改进记录

　5、2、2、2 有 各 级 护理 管 理 部门 紧 急 护理 人 力 资源 调 配 得规定,有执行得方案。

　护理部、人力 资 源 部负总责

　【C】

　1、各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配得规定,有执行方案。

　2、相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定得主要内容与流程。

　1、护理人力资源紧急调配规定及方案,调配记录(院科两级);2、护理人力资源调配流程(流程图),提问。

　【B】符合“C”,并 1、有护理人员储备,可供紧急状态或特殊情况下调配使用。

　2、对储备人员有培训、考核。

　1、护理储备库人员名单,相关资料,调配记录;2、培训考核记录

　【A】符合“B”,并 有紧急情况下人力资源调配演练,持续改进。

　演练记录(院科两级)

　5、2、3、2 对 护 理 人力 资 源 实行 弹 性 调配。

　护 理 部 负总责 【C】

　1、有为实行弹性护理人力资源调配得人员储备。

　2、有保障实施弹性人力资源调配得实施方案与实施效果。

　1、 2、弹性护理人员调配方案,调配记录。

　【B】符合“C”,并 根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率,在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。

　见 C 级及相关科室规定与记录。

　【A】符合“B”,并 护理人员由护理部门统一调配,效果良好。

　调配后效果评价记录。

　5、2、5、2 落 实 专 科护 理 培 训要求,培养专 科 护 理人才。

　护 理 部 负总责 【C】

　1、根据医院功能及需要,培养临床所需得专科护理人员。

　2、有开展专科护理人员日常训练所需得师资、设备设施等资源保障。

　3、按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求,有本院专科护理人员培训方案与培养计划。

　1、培训方案(培养计划),培训记录,专科护理人员名单,相关资质证明。

　2、相关师资资料、设备设施。

　3、 《专科护理领域护士培训大纲》,见 1

　【B】符合“C”,并 1、根据临床需要,恰当培养与使用专科护理人才。

　2、有培训效果得追踪与评价机制。

　1、见 C 级 1,实例(ICU、手术室、急诊、肿瘤、糖尿病); 2、培训效果得追踪与评价机制;专科护士培训效果得追踪与评价记录。

　【A】符合“B”,并 1、有省级以上卫生行政部门批准得专科护理人员培训基地。

　2、根据评价结果,持续改进培训工作,效果良好。

　 5、3、1、1 根 据 分 级护 理 得 原则与要求,实 施 护 理措施,有护【C】

　1、依据《综合医院分级护理指导原则》,制定符合医院实际得分级护理制度。

　2、护理人员掌握分级护理得内容。

　3、有护理级别标识,患者得护理级别与病情相符。

　1、《综合医院分级护理指导原则》;分级护理制度;2、现场提问; 3、实地查瞧、病历资料。

　理 质 量 评价标准,有质 量 可 追溯机制。

　护 理 部 负总责 【B】符合“C”,并 1、科室对分级护理落实情况进行定期检查,对存在问题有改进措施。

　2、主管部门对分级护理落实情况进行定期检查,评价、分析,对存在得问题,及时反馈,并提整改建议。

　1、科室质量与安全管理记录;护理质量评价标准; 2、 监管记录。

　【A】符合“B”,并 对分级护理落实情况有追踪与成效评价,有持续改进。

　督导改进记录;(护理质量追溯机制)。

　5、3、2 依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为,优质护理服务落实到位。

　5、3、2、1 优 质 护 理服 务 落 实到位。

　(★)

　护 理 部 负总责

　【C】

　1、有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。

　2、有推进开展优质护理服务得保障制度与措施及考评激励机制。

　3、有优质护理服务得目标与内涵,相关管理人员知晓率≥80%,护理人员知晓率 100%。

　1、优质护理服务规划、目标及实施方案;2、优质护理服务人员、设备后勤保障服务制度;见护理人员绩效考核制度 ;星 级护士 考评资料;3、见 1;培训记录,现场提问。

　【B】符合“C”,并 1、根据各专业特点,有细化、量化得优质护理服务目标与落实措施。

　2、定期听取患者及医护人员等多方意见与建议,持续改进优质护理服务。

　3、考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得,并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。

　4、优质护理服务病房覆盖率≥50%。

　1、各病房优质护理服务实施方案; 2、工休座谈会记录及医护人员征求意见记录(体现整改措施);3、见考评制度;绩效考核方案及考评记录、绩效考核记录;4、提供相关科室名单及数据。

　【A】符合“B”,并

　 1、优质护理服务措施落实有效,效果明显,优质护理服务病房覆盖率 100%。

　2、患者与医护人员满意度高。

　1、效果分析、相关科室名单及数据; 2、满意度调查。

　5、3、3 临床护理人员护理患者实行责任制,与患者沟通交流,为患者提供连续、全程得基础护理与专业技术服务。

　5、3、3、1 实施“以病人为中心”得 整 体 护理,为患者提 供 适 宜得 护 理 服务。(★) 护 理部负总责 【C】

　1、根据“以病人为中心”得整体护理工作模式,制定实施方案,体现护理人员工作中得责任制。

　2、依据患者需求制定护理计划,充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。

　1、整体护理工作实施方案;2、个案病历护理资料;现场提问、查瞧。

　【B】符合“C”,并 1、依据患者得个性化护理需求制定护理计划,护理人员掌握相关得知识,并结合患者实际情况实施“以病人为中心”得护理,并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理得重点内容。

　2、科室对落实情况进行定期检查,对存在问题有改进措施。

　3、主管部门对落实情况进行定期检查,评价、分析,对存在得问题,及时反馈,并提整改建议。

　1、见 C 级 2;2、科室质量与安全活动记录;3、监管记录。

　【A】符合“B”,并 对各科室落实情况有追踪与成效评价,有持续改进。

　督导改进记录。

　5、3、4 有危重患者护理常规,密切观察患者得生命体征与病情变化,护理措施到位,患者安全措施有效,记录规范。

　5、3、4、1 护 理 人 员具 备 危 重患 者 护 理得 相 关 知识 与 操 作技能 。

　护 理 部 负总责 【C】

　1、护理人员具备得技术能力包括:危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。

　2、护理人员经过危重患者护理理论与技术培训并考核合格。

　3、有针对危重患者病情变化得风险评估与安全防范措施。

　4、护理人员掌握上述相关得理论与技能。

　1、 2、培训记录(考核记录);3、见危重患者护理记录单;4、见 1、2。

　【B】符合“C”,并 1、由具备上述技术能力得护理人员对危重患者实施护理。

　2、主管部门有护理人员培训、训练得考核评价机制。

　1、排班表;实地检查询问;病历资料;2、 护理人员培训、训练考核评价机制。

　【A】符合“B”,并 根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。

　督导改进记录

　5、3、4、2 有 危 重 患者 护 理 常规 及 技 术规范、工作流 程 及 应急预案,对危 重 患 者有 风 险 评估 与 安 全防范措施。

　护 理 部 负【C】

　1、有危重患者护理常规及技术规范,工作流程及应急预案。

　2、有危重患者风险评估、安全护理制度与措施。

　3、护理人员知晓并掌握相关制度与流程得内容。

　1、危重患者护理常规及技术规范,工作流程及应急预案。

　2、 危重患者风险评估、安全护理制度。

　3、现场提问,知晓率。

　【B】符合“C”,并 1、密切观察危重患者得病情变化,有风险评估与安全防范措施。

　2、根据专科特点,使用恰当得质量监测指标并实施监测。

　1、病历资料;2、科室质控活动记录(体现质量指标);实地查瞧;3、监管记录。

　总责

　3、主管部门对落实情况进行定期检查,评价、分析,对存在得问题,及时反馈,并提整改建议。

　【A】符合“B”,并 应用质量监测指标,持续改进危重患者护理质量。

　督导改进记录(指标管理与改进)

　5、3、5 遵照医嘱为围术期患者提供符合规范得术前与术后护理。

　5、3、5、1 有 围 手 术期 得 护 理常 规 与 处置流程,并有效执行。

　护 理 部 负总责 【C】

　1、有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。

　2、对患者及家属做好术前、术后得解释与教育工作,与记录。

　1 围手术期护理常规、评估制度与处置流程2、手术前后宣教记录;实地查瞧。

　【B】符合“C”,并 1、执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程,有记录。

　2、主管部门定期开展围手术期护理评价,改进相关工作。

　1、病历资料,现场查瞧;2、监管记录。

　【A】符合“B”,并 落实围手术期护理工作,效果良好。

　督导改进记录。

　5、3、6 遵照医嘱为患者提供符合规范得治疗、给药等护理服务,及时观察、了解患者用药与治疗反应。

　5、3、6、1 执 行 查 对制度,能遵照 医 嘱 正确 提 供 治疗、给药等护理服务,及时观察、【C】

　1、有医嘱核对与处理流程。

　2、有查对制度并提供符合相关操作规范得护理服务,有记录。

　3、有观察、了解与处置患者用药与治疗反应得制度与流程。

　4、护理人员知晓并掌握上述制度与流程得内容。

　1、见医嘱管理制度与流程;2、 查对制度,核对记录;3、 观察、了解与处置患者用药与治疗反应得制度与流程。4、现场提问。

　了 解 患 者用 药 及 治疗反应。

　护 理 部 负总责 【B】符合“C”,并 主管部门对落实情况进行定期检查,评价、分析,对存在得问题,及时反馈,并提整改建议。

　监管记录

　【A】符合“B”,并 有监督与评价机制。有分析、改进措施,相关记录完整。

　监督评价机制;督导改进记录。

　5、3、7、1 遵 照 医 嘱为 患 者 提供 符 合 规范 得 输 血治疗服务。

　护理部、医务部、输血科负总责 【C】

　1、在输血前严格执行双人查对签名制度,确保准确无误。

　2、按照输血技术操作规范进行操作,观察记录输血过程。

　3、有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。

　1、输血核对记录 2、输血记录;3、输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。

　【B】符合“C”,并 有临床输血过程得质量管理监控及效果评价得制度与流程。(护理部、医务部、输血科) 临床输血过程得质量管理监控及效果评价得制度与流程。

　【A】符合“B”,并 对输血质量管理监控及效果评价,有持续改进。

　输血质量管理监控及效果评价记录

　5、3、8、1 有 保 障 常用仪器、设备 与 抢 救物 品 使 用【C】

　1、有保障常用仪器、设备与抢救物品使用得制度与流程。

　2、护理人员知晓使用制度与操作规程得主要内容。

　1、保障常用仪器、设备与抢救物品使用得制度与流程;相关记录;2、实地查瞧。

　得 制 度 与流程。

　护理部、医学 装 备 部负总责 【B】符合“C”,并 1.护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器与抢救设备。

　2、对使用中可能出现得意外情况有处理预案及措施。

　1、实地查瞧、操作;2、意外情况得处理预案;现场提问。

　【A】符合“B”,并 1、对各科室落实情况有追踪与成效评价,有持续改进。

　2、意外情况得处理及措施,全部符合处理预案得要求。

　督导改进记录。

　5、3、9、1 为 患 者 提供 心 理 与健 康 指 导服 务 与 出院指导。

　护 理 部 负总责 【C】

　1、有符合专业特点得心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料,方便护理人员使用。

　2、护理人员知晓主要内容。

　3、通过多种方式将上述内容提供给患者。

　1、健康教育资料(健康处方、专业指导材料等);2、现场提问; 3、现场访谈。

　【B】符合“C”,并 1、对指导内容及时更新。

　2、能根据患者得需求提供适宜得指导内容与方式。

　3、对指导效果进行分析评价,有记录。

　1、健康教育资料(修订标示);2、现场访谈;3、质量与安全活动记录。

　【A】符合“B”,并 指导效果良好。

　督导改进记录。

　5、3、11、1 按照《病历书 写 基 本规范》书写【C】

　1、有护理文件书写标准及质量考核标准。

　2、护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。

　3、护理人员知晓并掌握《病历书写基本规1、 有护理文件书写标准及质量考核标准。2、护理记录;3、提问。

　护理文件,定 期 质 量评价。护理部负总责 范》。

　【B】符合“C”,并 主管部门对运行得护理文件进行质量评价,有考核记录。

　监管记录。

　【A】符合“B”,并 对护理文书得质量有追踪评价与持续改进。

　督导改进记录。

　5、3、12 建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

　5、3、12、1 定 期 进 行护理查房、护 理 病 例讨论。对疑难 护 理 问题 组 织 护理会诊。

　护 理 部 负总责 【C】

　1、有定期护理查房、病例讨论制度。

　2、有对疑难护理问题进行护理会诊得工作制度。

　1、护理查房、病例讨论制度;2、护理会诊制度。

　【B】符合“C”,并 1、落实护理查房、病例讨论与护理会诊,解决患者实际问题。

　2、明确护理会诊人员得资质要求。

　1、 护理查房、病例讨论及护理会诊记录;2、见“护理会诊制度”。

　【A】符合“B”,并 落实有成效,促进护理工作持续改进。

　督导改进记录

　5、4、1、1 有 护 理 质量 与 安 全管理组织,职责明确,有 监 管 措施。

　护 理 部 负总责 【C】

　1、在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织,人员构成合理、职责明确。

　2、有年度护理质量工作计划。

　1、护理质量与安全管理组织架构图,职责;2、 年度护理质量工作计划

　【B】符合“C”,并 1、护理质量与安全管理委员会定期召开会议。

　2、护理质量工作计划落实到位。

　3、设专职人员负责护理质量管理,有考核记录。

　1、会议记录;2、病历资料,监管记录等;3、见 C级 1,监管记录。

　【A】符合“B”,并 对各科室落实得成效有评价与再改进得具体措施。

　督导改进记录。

　5、4、2 有主动报告护理安全(不良)事件与隐患信息得制度,改进措施到位。

　5、4、2、1 有 主 动 报告 护 理 不良 事 件 制度 与 激 励措施。

　护 理 部 负总责 【C】

　1实行非惩罚性护理安全(不良)事件报告制度,有护理人员主动报告得激励机制。

　2、有护理人员主动报告护理安全(不良)事件得教育与培训。

　3、 有多种途径便于护理人员报告医疗安全(不良)事件。

　1、护理安全(不良)事件报告制度及激励机制( 措 施 ); 2、 培训记录;3、 见报告记录,现场查瞧。

　【B】符合“C”,并 1、有护理安全(不良)事件与医疗安全(不良)事件统一报告网络,统一管理。

　2、护理人员对护理安全(不良)事件报告制度得知晓率 100%。

　1、网络支持; 2、见“培训记录”;现场提问。

　【A】

　符合“B”,并 提高护理安全(不良)事件报告系统得敏感性。

　督导改进记录

　5、4、3 有护理安全(不良)事件成因分析及改进机制。

　5、4、3、1 有 针 对 护理安全(不良)事件案例 成 因 分析 及 讨 论记录。

　护 理 部 负【C】

　1、护理安全(不良)事件有成因分析与讨论。

　2、定期对护理人员进行安全警示教育。

　1、、护理安全(不良)事件成因分析(体现管理工具)与讨论记录;2、护理安全警示教育记录。

　【B】符合“C”,并 应用护理安全(不良)事件案例成因分析结果,修订护理工作制度或完善工作流程并落工作制度或工作流程修订标识(体现利用成因分析结果);培训记录。

　总责

　 实培训。

　【A】符合“B”,并 1、修订后得工作制度或流程执行情况有督查。

　2、对各科室落实得成效,有评价与持续改进。

　1、监管记录; 2、督导改进记录。

　5、4、5、1 执 行 临 床护 理 技 术操 作 常 见并 发 症 得预 防 及 处理指南。

　护 理 部 负总责 【C】

　1、有临床护理技术操作常见并发症得预防与处理规范。

　2、有护理技术操作培训计划并落实到位。

　3、护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。

　1、临床护理技术操作常见并发症得预防与处理规范。

　2、培训方案、记录; 3、见 1;实地查瞧。

　【B】符合“C”,并 1、将“临床护理技术操作常见并发症得预防与处理规范” 相关要求得手册发至对应岗位得人员。

　2、主管部门定期进行临床常见护理技术操作考核。

　1、手册; 2、 临床常见护理技术操作考核记录。

　【A】符合“B”,并 对各科室落实“临床护理技术操作常见并发症得预防与处理规范”得成效有评价与持续改进。

　督导改进记录。

　5、4、6 有紧急意外情况得应急预案与处理流程,有培训与演练。

　5、4、6、1 有 重 点 环节 应 急 管理制度,有紧 急 意 外【C】

　1、有重点环节应急管理制度。

　2、对重点环节:包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。

　1、 重点环节应急管理制度; 2、应急预案(有流程); 3、考核、提问。

　 情 况 得 应急 预 案 及演练。

　护 理 部 负总责 3、相关岗位护理人员均知晓。

　【B】符合“C”,并 1、应急预案有培训或演练。

　2、护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。

　1、培训、演练记录; 2、见防护制度,实地查瞧。

　【A】符合“B”,并 重点环节应急管理措施落实到位,紧急意外情况得应急预案及演练成效明显,并持续改进。

　督导改进记录。

　5、5、3、2 新 生 儿 室护 理 人 力资 源 合 理配备,经专业 理 论 与技术培训,考核合格,实 施 责 任制护理。

　新生儿科、护 理 部 负总责,人力资 源 部 协助

　【C】

　1、新生儿室护理人员通过专业理论与技术培训,考核合格。

　2、新生儿室实施责任制护理。1 名护理人员负责≤6 名普通患儿或≤3 名重症患儿。

　1、培训记录或合格证; 2、见“新生儿病室工作制度、岗位职责”,排班表,实地查瞧。

　【B】符合“C”,并 护理人员按工作年限或职称分层培训,考核合格。

　培训方案;培训记录。

　【A】符合“B”,并 1、对落实新生儿室护理人员配置与能力有评价与持续改进得具体措施。

　2、新生儿室 1 名护理人员负责≤4 名普通患儿或≤2 名重症患儿。

　护理部人员调配方案、护理人员能级考核管理制度,能级评价记录,监管记录及实地查瞧。

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