司安字〔2015〕49号附件

　 附件 1：

　超过一定规模的危险性较大分部分项工程监督记录表 NO：

　 工程名称

　天气情况

　超过一定规模的危险性较大分部分项工程

　作业班组

　作业人数

　特殊工种人数

　持证情况

　安全技术交底情况

　班前隐患排查情况

　施工过程记录：

　监督人员

　日 期

　注：项目经理、项目技术负责人、安全总监、安全员均使用此表记录。

　附件 2：

　超过一定规模的危险性较大分部分项工程安全验收表

　工程名称

　编

　号

　超过一定规模的危险性较大分部分项工程

　序号 检查项目 验收情况 结论 1 专项施工方案编制、审批、专家论证情况；

　 2 项目超过一定规模的危险性较大分部分项施工安全管理机构设置情况；

　 3 现场方案交底和作业人员交底情况；

　 4 应急预案和救援物资储备情况

　 5 相关设备、设施、环境检测、监测情况；

　 6 安全防护和安全警示标志情况

　 7 施工机械使用前验收情况

　 8 周边环境现状评估及保护情况

　 9 领导带班、项目管理人员和劳动力组织等情况

　 10 其他情况

　 验收组意见

　（可附页）

　验收组人员 单位 职务 签字 单位 职务 签字

　 附：验收过程照片

　 附件 3：

　超过一定规模的危险性较大分部分项工程安全施工许可证

　工程名称

　编

　号

　超过一定规模的危险性较大分部分项工程

　经验收，本施工工序各项施工条件符合《

　 施工方案要求》，经验收组验收合格，准许施工！

　超过一定规模的危险性较大分部分项工程安全验收表（复印件）

　签发人

　附件 5：

　超过一定规模的危险性较大分部分项工程安全巡查台账 序号 验收 时间 工程名称 许可证编号 超过一定规模的危险性较大分部分项工程名称

　方案 编号

　开始施工时间 完成施工时间 巡查 日期 备注

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