美容整形医院感染规章制度

　美容整形医院感染规章制度

　1、医院感染管理制度 2、医院感染病例报告和登记制度 3、医院感染病例漏报检查制度 4、信息反馈制度 5、医院感染知识培训制度 6、医院感染环境卫生学监测制度 7、医院消毒灭菌效果监测

　 8、医院感染暴发等突发事件应急方案 9、医院职工的医院感染管理制度 10、一次性使用医疗用品管理制度 11、医疗废弃物管理制度 12、医院感染消毒隔离制度 13、消毒药械管理制度 14、医院感染的分级防护管理制度 15、预防重点部位医院感染的制度 16、手部卫生规范与质量监管制度

　1 1 、医院感染管理制度

　一、建立医院感染预防与控制管理小组、医护部（设立专人负责）、医院感染管理监控员三级监控系统。

　二、医院感染预防与控制管理小组应定期召开会议，听取医护部汇报，研究协调和解决有关医院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。

　三、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划，管理制度，并组织实施。

　四、医护部定期对环境卫生、微生物污染、固体废物、消毒灭菌、污水处理等进行抽样调查与检测，定期进行院内感染发病率和抗生素使用情况调查。

　五、定期对全院各科消毒隔离情况进行检查，对医务人员的 消毒隔离技术进行考核。

　六、组织全体医务人员进行预防、控制医院感染知识与技能的培训考核。

　七、科室应当指定医师或护士兼职负责科室医院感染管理监控工作，发现问题及时反馈并积极改进。

　八、认真做好各项监测工作，严格控制院内感染发生，做到监测与控制相结合。

　2 2 、医院感染病例报告和登记制度

　一、门诊、病区、麻醉手术室设兼职医院感染管理监控员要求医生、护士各一名。

　二、住院病人发生医院感染，管床医生必须于 24 小时内并在病区早会上报告。同时立即填写“医院感染病例登记表”报医护部，并及时在医院感染管理监控活动记录本上登记。

　三、医护部医院感染预防与控制的专职人员应与门诊、病区、麻醉手术室的监控员保持联系，在接到医院感染病例报告的 24 小时内，完成登记工作。

　四、医护部负责有关资料的收集、分析、汇总及统计监测资料，定期向全院公布，并按时上报卫生行政部门。

　五、兼职监控员必须相对固定，若有变动应及时向医护部报告。

　3 3 、医院感染病例漏报检查制度

　一、专职人员定期与监控员取得联系，在病区监控员对感染病例诊断不明确或有疑问时，必须及时给予指导。

　二、门诊、病区、手术室监控员每月 5 日前自查本部门感染病例监测记录，发现漏报及时补报。

　三、专职人员定期查询细菌学检测结果，并督促监控员上报医院感染病历。

　四、医护部每月抽查出院病历，统计各科漏报情况，并按时反馈提出改进意见。

　4 4 、信息反馈制度

　一、定期公布门诊、病区、麻醉手术室感染率、漏报率及监测结果。

　二、发现 I 类伤口感染病例立即通知相应科室主任和/或责任医师、护士等，医护部与相关科室及当事人共同查找原因。

　三、发现科室感染率超过阈值立即通知科主任，并协助查找原因，采取相应措施。

　四、发现科室卫生学监测超过正常标准时，立即通知护士长，共同查找原因，采取必要措施。

　五、定期向全院公布感染率和监测情况，以起到促进作用。

　5 5 、医院感染知识培训制度

　一、新上岗医务人员培训

　l、新流动来院的医护人员应经医院感染知识及有关制度教育学习后，才能上岗。

　2、培训内容：医院感染基本概念，医院感染诊断标准，抗生素的合理使用等。

　二、兼职监控员的培训

　1、兼职监控员都必须经南京市卫生局有关部门或医院医护部组织进行专业培训后，方可担任。

　2、每年进行业务培训一次。

　3、培训内容：消毒技术规范、医院感染监测、预防医院感染的新知识、新进展、医院感染控制等。

　三、全院工作人员培训

　1、每年有针对性举办 1—2 个专业知识培训学习。

　2、不定期在院会议上介绍医院感染知识。

　3、培训内容：医院感染基本概念、标准预防、消毒灭菌、医疗废物管理。

　四、专职人员培训

　1、每季度科室组织业务学习一次。

　2、选择性参加有关学习班进行培训，提高专业水平。

　3、内容：预防医院感染发展的动态，微生物学、消毒学进展。

　6 6 、医院感染环境卫生学监测制度

　一、空气细菌学监测

　1、每月对重点科室进行监测一次。

　2、每季度对病区监测一次。

　3、医护部定期进行抽查。

　二、物体表面及医务人员手细菌学监测

　1、手术科室的医务人员手每月监测一次。

　2、物体表面每季度监测一次。

　3、医护部定期进行检查。

　7 7 、医院消毒灭菌效果监测

　一、压力蒸汽灭菌监测

　 1、工艺监测：每锅监测，并认真检查自动记录纸记录情况。

　2、化学监测：每包用指示胶带监测，手术包等进行中心部位的化学监测。每天第一锅进行 B—D 试验。

　3、生物监测：每月进行，并设对照试验。

　二、使用中的消毒剂、灭菌剂

　 1、生物监测：灭菌剂戊二醛每月监测，消毒剂每季监测。

　2、化学监测：戊二醛每周监测一次，含氯消毒剂每周监测。

　三、无菌物品

　每月检查。

　8 8 、医院感染暴发等突发事件应急方案

　一、在收到突发事件信息的第一时间赶到现场(院内 10 分钟内到达)。

　二、收集现场所能收集的第一手资料(含微生物标本采集、病例资料等)。

　三、分析和估计事件严重性，并查找原因，及时上报各级领导，必要时召开感染管理领导小组会议。

　四、根据情况采取相应措施，必要时进行隔离。同时做好转院准备工作。

　五、在从事上述工作时做好个人防护。

　9 9 、医院职工的医院感染管理制度

　一、职工在新人院即建立健康档案，并进行职业防护培训，（含标准预防、职业暴露后的应急处理、各种疾病的职业防护特点与要求等) 二、定期对职工进行体检。

　三、各科室必须配备必要的防护用品，如手套、帽子、口罩等。

　10 、一次性使用医疗用品管理制度

　为加强一次性使用无菌医疗用品的管理，保障患者的安全，提高医疗质量，特根据一次性使用无菌医疗用品的采购、验收、贮存、发放、回收、销毁及使用等环节可能发生的问题，制定此管理制度，明确各部门的任务和职责。

　医护部（负责医院感染预防与控制专职人员）职责：

　履行对一次性使用无菌医疗用品的使用管理和回收处理的监督检查职责。（采购由财务科负责）

　一、制定一次性使用无菌医疗用品的使用管理和回收管理制度。

　二、对首次进入医院的所有一次性输液(血)器，注射器进

　行必要的消毒质量验收，检查所购一次性无菌医疗用品证件是否齐全。

　三、每季度对一次性无菌医疗用品的产品质量及使用和回收处理进行监督检查。

　采购部门职责：

　一、一次性无菌医疗用品必须由采购部门统一集中采购。使用科室由于工作需要可以提出品牌、规格、型号、大小、数量，但不得自行购人。

　二、在购人一次性使用无菌医疗用品之前，必须对其生产广家索取并验收以下证件：生产许可证、产品注册证、产品合格证。

　三、每次购置必须进行质量验收，做到订货合同、发货地点及货款汇寄帐号与生产企业相一致，并查验每一批号、产品的检验合格证、消毒或灭菌日期、消毒或灭菌合格证、出厂日期和有效期。

　四、建立登记账册，记录每次订货与到货的产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、出厂日期、有效期限及供需双方、经办人姓名等。

　五、随药品、造影剂等配备的一次性输液(血)器、注射器、穿刺针等，必须同时检查验收其上述一次性物品的各种证件(同第二条规定)。

　六、进口的各种一次性无菌医疗用品，必须具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

　临床科室职责：

　一、临床医务人员在使用一次性无菌医疗用品前注意其有效期及包装是否破损，遵守无菌操作，避免污染。

　二、使用一次性无菌医疗用品时，若暴发热原反映、感染或有关医疗事件，应立即停止使用，保存好样本行热原或微生物检测，按规定登记以下内容：发生时间、种类、患者的临床表现、结局、所涉及一次性无菌医疗用品的生产单位、生产日期、批号等，并上报医院感

　染管理科和采购部门，协助医院医护部做好调查检测工作。

　三、使用后的输液(血)器、注射器等一次性无菌器具立即毁形后放人黄色垃圾袋，统一回收送医疗废物暂贮地。

　供应室职责：

　一、一次性使用无菌医疗用品(如输液器、输血器、注射器)应存放供应室无菌区内，设专库独立存放，专人负责。存放在阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面大于 20 厘米，距墙壁大于 5 厘米。

　二、所有一次性无菌医疗用品均应在贮存室打开大包装，以中、单包装进入无菌间。杜绝未注册出厂日期及有效期、过期、破损的器具发放到临床。

　三、一次性无菌器具发放时应注意其使用后的无菌器具回收数量，发放数量与回收数量应相一致。

　总务科职责：

　一、有专人负责去各治疗单元收集使用后的一次性医疗用品，并与其登记交接。

　二、从各治疗单元收集的一次性医疗用品集中存放在医疗废物暂贮地，定期交具备南京市医疗废弃物处置资格的单位处置，并做好交接登记。

　11 、医疗废弃物管理制度

　一、严格按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行严格的管理，未经消毒或无害化处理，不得排放。

　二、医疗废弃物做到专人管理、标识醒目、定点存放、按要求集中回收处置，转运时不得撒漏、遗失，严格做到及时回收、准确登记，交接者双签名、资料保存三年。

　三、污水处理，有专人负责，污水处理人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。

　四、化学毒性废物的管理遵照《危险化学品安全管理条例》执行。放射性废物的管理遵照《放射性同位素与射线装置放射防护条例》执行。

　五、医疗废弃物不得私自卖出，违规者一律解聘辞退。

　12 、医院感染消毒隔离制度

　一、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进人人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

　二、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工植入物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或 2％戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的可选化学方法。

　三、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

　四、病人使用的吸氧装置、雾化吸人器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼

　吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。

　五、手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《消毒技术规范》(2002 年版)。

　六、地面的清洁与消毒。地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。

　七、医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。

　 13 、消毒药械管理制度

　一、医院感染预防与控制管理小组负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。

　二、医院医护部按照国家有关规定，对拟购人的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购人、存储和使用进行监督、检查和指导。

　三、医院医护部负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报，医院感染预防与控制管理小组提出改进措施。

　四、采购部门应根据临床需要和医院感染预防与控制管理小组的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。

　五、医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制并由专人负责。

　六、医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。

　七、医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。

　八、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院医护部。

　九、禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

　14 、医院感染的分级防护管理制度

　一、根据卫生部《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》制定以下内容：

　1、工作人员上岗着装符合要求(工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩)。

　2、工作人员如发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院医护部。

　3、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。

　二、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套。

　三、医院感染实行分级防护的原则 l、基本防护 适用对象：在医院从事诊疗工作的医护技人员防护配备：白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。防护要求：按照标准预防的原则。

　2、加强防护 防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；参加护送转院疑似传染病病人的医务人员（如果是本院车送，包括司机）。

　着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。工作服、帽、口罩、手套、隔离衣等。

　15 、预防重点部位医院感染的制度

　一、麻醉科呼吸机可能发生的相关性肺炎

　1、严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。

　2、有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。

　3、对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。

　4、重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消：毒要求，每周更换 l—2次，回路管道如有明显分泌物污染则时更换。

　5、连接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倒去，并有制度保证。

　6、定期进行设备重点部位病原学检查。

　7、有完整的操作与观察处置记录。

　 二、血管内导管所致血行感染（主要指输液导管的留置）

　1、严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。

　2、有留置血管内导管(尤其是中心静脉导管和周围动脉导、管)的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。

　3、应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能及时更换。

　4、三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换。

　5、定期进行重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在 4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。

　6、有完整的操作与观察处置记录。

　7、有导管相关血流感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈。

　 三、留置导尿管所致尿路感染

　1、严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。

　2、有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。

　3、插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。

　4、导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阳断的引流。

　5、不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。

　6、保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。

　7、定期进行重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72小时无效重复病原学检查。

　8、有完整的操作、观察与处置记录。

　9、有留置导尿管所致尿路感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈。

　 四、手术部位感染

　1、择期手术病人，术前住院日应少于 3 天，I 切口手术前有感染症状的应暂缓手术。

　2、如无指征，应术前洗澡，并使用抗菌皂。

　3、避免不必要的术前备皮。或在手术当天或手术室内备皮。备皮采用不损伤皮肤的脱毛方法。

　4、严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中有关围期手术预防性抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药。

　5、有手术切口护理和引流的操作规程，并严格实施；换药应严格无菌操作技术。

　6、按照手术风险程度(NNIS)分级登记手术术后感染，有手术部位感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈

　16 、手部卫生规范与质量监管制度

　在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对病人和医务人员双向保护的有效手段。

　 一、洗手的指征

　 1、进入或离开病房前必须洗手。

　2、在病房中由污染区进入清洁区之前。

　3、处理清洁或无菌物品前。

　4、无菌技术操作前后。

　5、手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接后

　6、接触病人伤口前后。

　7、手与任何病人接触(诊察、护理病人之间)前后。

　8、在同一病人身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间。

　9、戴手套之前，脱手套之后。

　10、戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后。

　1l、使用厕所前后。

　 二、手消毒指征

　 1、为患者实施侵入性操作之前。

　2、诊察、护理、治疗免疫性功能低下的病人之前。

　3、接触每一例传染病人和多重耐药株定植或感染者之后，

　4、接触感染伤口和血液、体液之后。

　5、接触致病微生物所污染的物品之后。

　6、双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。

　 三、手部卫生的监督管理

　 l、严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。

　2、使用正确的洗手(六步洗手法)和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。

　3、确保消毒剂的有效使用浓度。

　4、定期进行手的细菌学检测。

　5、定期与不定期监控各护理单元护理人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。

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