《工伤认定申请表》（附件1）

　附件 1 工

　伤

　认

　定

　申

　请

　表

　申请人:

　受伤害职工：

　申请人与受伤害职工关系:

　申请人联系地址: 邮政编码: 联系电话:

　 填表日期:

　年

　月

　日

　 洛阳市人力资源和社会保障局

　制

　 职工姓名

　性别

　出生日期

　年

　月

　日

　身份证号码

　个人社保编号

　工作单位

　单位详细地址

　经办人

　联系电话

　劳资部门电话

　职业 、工种或工作岗位

　参加工作时间

　申请工伤或视同工伤

　事故时间

　诊断时间

　伤害部门或疾病名称

　接触职业

　危害时间

　接触职业

　危害岗位

　职业病名称

　受伤害经过简述（可附页）

　医疗救治基本情况和诊治结论：

　主治医 师签字：

　年

　月

　日

　受伤职工或亲属意见：

　签字：

　年

　月

　日

　用人单位意见：

　法定代表人签字

　（公章）

　年

　月

　日

　社

　会

　保

　险

　行

　政

　部

　门

　审

　查

　资

　料

　和

　受

　理

　意

　见

　经办人签字：

　年

　月

　日

　负责人签字：

　（公章）

　年

　月

　日

　备

　注

　填表说明：

　 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

　 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

　 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

　 4、诊断时间一栏，职业病者按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的按初诊时间填写。

　 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

　 6、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

　 7、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

　 8、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。

　 9、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

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