佛山社会组织评估申报表

　市社会组织评估申报表 （

　本）

　社会组织名称

　登 记 证 号

　法 定 代 表 人

　申 报 日 期

　 佛 山 市 民 政 局

　填 报 说 明

　、按评估申报表所列项目认真填写，内容真实、准确无误； 二、评估申报表填写须用钢笔（蓝黑或碳素墨水）、签字笔，严禁使用纯蓝墨水、红墨水、铅笔、圆珠笔； 三、填写内容应书写工整，字迹清楚，不得涂改； 四、表中选择项，请在“□”中打“√”； 五、栏内数字，律用阿拉伯数字填写； 六、评估申报表式两份，正本份，副本份； 七、需要报送的材料应用Ａ纸装订后，与评估申报表同报送。

　 名称

　登记证号

　登记时间

　办公地址

　联系人

　联系电话

　网站地址

　电子邮箱

　邮政编码

　法定代表人

　办公电话

　移动电话

　业务主管 （指导）单位

　联系电话

　近个度是否有不参加检或检不合格记录 □是 □否 原

　因

　近个度是否被政府有关部门处罚过 □是

　□否 原

　因

　社会组织盖章：

　 法定代表人签名：

　月

　日 评估委员会对申报资格的审核意见

　 签字：

　月

　日 评估内容 社会组织自评分 评估小组评分 评估委员会评分

　党的建设

　基础条件

　内部治理

　工作绩效

　社会评价

　合

　计

　等

　社会组织 自评意见

　 法定代表人签字：

　 社会组织公章：

　月

　日 评估小组 意见

　 签字：

　月

　日

　评估委员会意见

　 签字：

　月

　日 市民政局 意见

　 盖章：

　月

　日 上民政部门意见

　 盖章：

　月

　日

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