社会组织评估申报表

　社会组织评估申报表

　（

　 本）

　 社会组织名称

　 登 记 证 号

　法 定代表人

　申 报 日 期

　 安图县民政局

　 填 报 说 明

　一、按评估申报表所列项目认真填写，内容真实、准确无误； 二、评估申报表填写须用钢笔（蓝黑或碳素墨水）、签字笔，严禁使用纯蓝墨水、红墨水、铅笔、圆珠笔； 三、填写内容应书写工整，字迹清楚，不得涂改； 四、栏内数字，一律用阿拉伯数字填写； 五、评估申报表一式两份，正本一份，副本一份； 六、需要报送的材料应用 A4 纸装订后，与评估申报表一同报送。

　基 本 情 况

　名

　称

　登记证号

　登记时间

　办公地址

　联系电话

　邮政编码

　网站地址

　电子邮箱

　法

　定 代表人

　办公电话

　移动电话

　业务主 管单位

　联系电话

　 最近 2 年是否有不参加年检或年检不合格记录

　□是 □否

　原

　因

　 年检结论：度

　 □合格

　□基本合格 度

　 □合格

　□基本合格

　上年度是否被登记管理机关处罚过

　□是 □否

　原

　因

　 我单位根据安图县民政局《关于对安图县社会组织进行评估工作的实施方案》的规定，参加此次社会组织评估。现郑重承诺如下：

　一、严格遵守社会组织评估的各项要求、规则和纪律； 二、认真完成本单位的自评，并积极配合评估小组的实地考察工作； 三、填报的本单位基本情况和所提供的评估材料、会计资料全面、真实、准确无误。

　特此承诺！

　社会组织名称（公章）：

　法定代表人签名：

　年

　 月

　 日

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