社区精神康复服务转介单、基本情况登记表、精神障碍社区康复服务协议

　附录：

　1. 社区精神康复服务转介单 姓名

　性别

　民族

　联系电话

　身份证号码

　住址

　监护人姓名及电话

　与患者关系

　康复需求

　转介至 机构名称: 评估机构名称

　评估人

　评估时间

　 2. 基本情况登记表

　 登记日期 年 月 日 姓名

　性别

　民族

　联系电话

　身份证号码

　住址

　我已理解工作人员讲解的内容，自愿参加康复活动。

　患者签名：

　签字时间：

　 年

　月

　日 婚姻状况 □已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □分居 □其它 居住情况 □与亲属共同生活 □与朋友共同生活 □独自生活，但家人定时探望 □独自生活 □亲友或朋友共同生活 家庭电话

　联系人姓名

　联系人电话

　共同居住者 （可多选）

　□父母 □配偶 □子女□同胞 □亲戚 □朋友 □同学 □同事 □其他_______________ □无

　 与共同居住者 的关系 □好 □良好 □一般 □差 □很差

　居住环境 □好 □良好 □一般 □差 □很差 经济状况 □好 □一般 □较差 □贫困（按当地贫困线标准）

　经济来源 □工资 □积蓄 □家人支持 □政府救助（□低保 □残疾人补贴）

　□其他_______ □无 金钱管理 □自行决定支出 □由家人协助管理金钱 □由家人管理金钱 既往行为 □攻击、冲动行为史 □犯罪史 □严重自伤、自杀行为史 □药物、酒精滥用史 □无 严重自伤、自杀行为史 目前行为/危险 □已发生危害他人安全的行为

　□存在危害他人安全的危险 □已发生自杀自伤行为

　□存在自杀自伤的危险 □无上述行为或危险 服药依从性 □规律 □间断 □不服药□医嘱勿须服药 服药方式 □自行服药 □他人给药自己服 □注射给药□医嘱停药 □其他_____________ 治疗药物及 每日剂量

　药物不良反应 （可多选）

　□震颤 □静坐不能 □肌肉僵硬 □眩晕 □乏力 □嗜睡 □恶心 □便秘 □呼吸困难 □月经紊乱 □体重增加 □ QTC 延长 □饮食异常 □其它______

　 □无 治疗效果 □痊愈 □好转 □无变化 □加重 □其它

　 注:在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容。

　3. 精神障碍社区康复服务协议

　您好！这里是_______________（康复机构名称）。我们将和您一起共同面对困难；同时，也会和您一起分享康复过程中获得的成长与成功。在这一过程中，我们将达到以下目标：

　为了让我们共同迈出坚实的第一步，希望我们能够共同遵守以下原则：

　1.互相尊重，坦诚相待。

　2.非生命和法律紧急情况下，双方坚持保密原则。

　3.遵守活动时间和相应的活动规则。

　4.如果经评估，认为已经达成训练目标，将会结束在我们机构的康复。

　5.如康复者对服务过程感觉不满意，可随时提出中止服务的要求。如康复者有申诉的需求，可通过口头、书面或电子邮件的方式向服务单位主管进行实名申诉。

　本人____________同意到_________________接受服务。

　 工作人员签名：

　 康复者签名：

　 日期：

　 日期：

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