高校国际科技合作创新平台项目申请书

　高校国际科技合作创新平台项目申请书

　 平 台 名 称:

　项 目 名 称:

　申报高校名称:

　 （盖章）

　合作单位名称：

　（盖章）

　项目负责人:

　 联系电话、手机：

　电子邮箱:

　 填 报 日 期：

　年

　月

　 日

　 AA 省教育厅 制 2010 年 3 月

　填写说明

　1、填写申请书各项内容应实事求是，力求详尽，表述准确，打印填表。内容过于简单，不能说明项目情况者，将视为形式审查不合格。

　2、外语要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩略词，须注明全称。

　2、项目承担单位是指项目负责人所在高校的二级学院，主管单位名称指项目负责人所在高校名称。

　3、申请书为 A4 纸，于左侧装订成册。项目申报单位与国（境）外合作伙伴的项目合作的合同书复印件需作为附件一并装订。

　一、项目申请单位信息 学校名称

　承担单位

　通讯地址

　邮政编码

　联系人

　办公电话

　手机

　电子邮箱

　传真

　学校类型 1、博士学校授权高校（ ）2、硕士学位授权高校（ ）

　3、一般本科院校（ ）

　4、高职高专院校（ ）

　所在高校 科研实力 （近三年）

　科研经费 （单位：万元）

　横向经费 （单位：万元）

　专利申请 （单位：件）

　其中发明专利 （单位：件）

　专利授权 （单位：件）

　其中发明专利 （单位：件）

　技术转让 （单位：件）

　合同金额 （单位：万元）

　所在学院 科研实力 （近三年）

　科研经费 （单位：万元）

　横向经费 （单位：万元）

　专利申请 （单位：件）

　其中发明专利 （单位：件）

　专利授权 （单位：件）

　其中发明专利 （单位：件）

　技术转让 （单位：件）

　合同金额 （单位：万元）

　其它参加单位信息 单位 1 名称

　公章 通讯地址

　单位性质

　联系人

　电话

　手机

　邮箱

　单位 2 名称

　公章 通讯地址

　单位性质

　联系人

　电话

　手机

　邮箱

　二、外方合作单位信息 合作 单位 信息 合作国别或地区 英文

　中文

　单位名称 英文

　中文

　单位负责人 英文

　中文

　通讯地址 英文

　中文

　联系人 姓名

　联系电话

　传真

　电子邮箱

　单位性质 1、高校（

　）

　 2、研究机构（

　）

　 3、其它（

　 ）

　合作 单位 简况（限400字）

　合作单位科研实力（限400字）

　前期技术基础、特色和优势、知识产权情况

　 三、合作平台基本信息 平台名称

　平台负责人 姓名

　性别

　出生年月

　手机

　传真

　电子邮箱

　职称

　学历

　最高学位

　技术领域

　涉及学科

　双方前期 合作基础 （限400字）

　平台建设的基本情况 （限400字）

　（平台的场地、设备、人员、合作机制等基本情况，以及主要的合作内容和方向）

　平台建设的

　主要任务和目标（限 400字）

　 四、项目基本信息 项目名称

　项目负责人 姓名

　性别

　出生年月

　手机

　传真

　电子邮箱

　职称

　学历

　最高学位

　技术领域

　主要学科

　技术来源 1、自有技术

　2、产学研合作开发 3、国内引进技术 4、国外引进技术 项目核心 技术水平 1、国际领先

　2、国际先进

　3、国内领先

　4、国内先进 合作单位技术水平 1、国际领先

　2、国际先进

　3、国内领先

　4、国内先进 项目时间

　项目内容摘要 （限 400字）

　五、立项依据、研究内容和主要指标

　1.立项的必要性及需求分析（立项背景、目的、意义）（限 400 字）

　2、项目主要研究开发内容

　3、双方合作的具体内容和任务分工

　4、项目要达到的主要技术、经济指标和人才培养目标

　5、项目将提供的研究开发成果及形式

　 六、研究开发人员情况 项目负责人 序号 姓名 性别 年龄 学历 技术 职称 从事 专业 项目组 分工 所在单位 签名 1

　2

　3

　主要研究开发人员

　序号 姓名 性别 年龄 学历 技术 职称 从事 专业 项目组 分工 所在单位 签名 1

　2

　3

　4

　5

　6

　7

　8

　9

　10

　11

　12

　 七、经费筹措情况（单位：万元）

　项目总投资 已投入资金 计划新增投资

　 资金 来源

　外方投入 学校配套 银行 贷款 政府部门资金 其他 合计 省教育厅 地方 其他部门

　政府 已投入资金

　 计划新增投资

　 1、外方合作单位以其他方式投入情况说明：

　 2、其它资金投入情况说明：

　计划新增投资预算（单位：万元）

　计划新增投资 申请省教育厅资助经费 经费支出 金额 用途 金额 用途 基本建设

　 设备购置费

　 能源材料费

　 试验外协费

　 专用业务费

　 管理费

　 其他

　 八、工作进度安排 起止时间 主要工作内容

　年

　月 -

　年

　月

　年

　月 -

　年

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　年

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　年

　月 -

　年

　月

　 年

　月 -

　年

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　年

　月 -

　年

　月

　九、审核意见 申报人 承诺 本人承诺，本表及附表各项内容真实，如果获准立项，承诺以本表为有约束力协议，遵守省教育厅科研管理的有关规定，按计划认真开展研究工作，取得预期研究成果。

　本人没有尚未结题的省教育厅立项资助项目。

　申请人(签名)：

　年

　 月

　 日 所在高校意见 本表及附表各项内容真实。如果获准立项，承诺按照(学校配套经费/省财政经费)

　比例给予该项目

　 万元的配套经费。

　申报人没有尚未结题的省教育厅立项资助项目。

　法人代表(签章)：

　 （单位盖章）

　年

　 月

　 日 省教育厅意见

　 负责人：（签名）

　 （单位盖章）

　年

　 月

　 日

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