附件5：用人单位职业健康监护管理档案

　附件 5

　档案编号：

　用人单位职业健康监护管理档案

　用

　人

　 单

　位：

　职业卫生管理负责人：

　联

　系

　 电

　 话：

　电

　子

　 邮

　 箱：

　目 目 录 录

　1．职业健康检查机构资质证书

　2．职业健康检查结果汇总表（表 5-1）

　3. 职业健康检查异常结果登记表（表 5-2）

　（附：职业健康监护结果评价报告）

　4．职业病患者、疑似职业病患者一览表（表 5-3、表 5-4）

　（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）

　5．职业病和疑似职业病人的报告

　（注：在接到体检结果、诊断结果 5 日内报告）

　6．职业病危害事故报告和处理记录（表 5-5）

　7．职业健康监护档案汇总表（表 5-6）

　表 5-1

　职业健康检查结果汇总表

　检查日期 检查机构 体检 种类 应检 人数 实检 人数 检查结果（人数）

　备注 未见异常 复查 疑似 禁忌症 其他疾患

　表 表 5-2

　 职业健康检查异常结果登记表

　：

　车间：

　 ：

　体检类别：

　 ：

　体检日期：

　 年

　月

　日 -

　 年

　 月

　 日 日

　序号 姓名 性别 年龄 岗位 接触职业病危害因素 可能导致的职业病 体检结论与处理意见 落实 情况

　编制：

　审核（签名）：

　 编制日期：

　年

　月

　日

　表 表 5-3 职业病患者一览表

　序号 姓名 性 别 出生日期 （年月日）

　接害 工龄 车间、岗位 职业病名 诊断机构 诊断日期 ）

　（年月日）

　处理情况

　 编制：

　 审核（签名）：

　 编制日期：

　年

　月

　 日

　表 表 5-4 疑似职业病患者一览表

　姓名 性别 年龄 车间、岗位 接害 工龄 疑似职业病名 体检机构 体检日期 处理情况

　编制：

　审核（签名）：

　 编制日期：

　年

　月

　日

　职业病和疑似职业病人报告

　___________ 安全生产监督管理局；_______卫生局、卫生监督所：

　我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人在_________进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人___人。经职业病诊断机构诊断后确诊职业病___人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。

　对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。

　附件：1.疑似职业病人名单及处理情况

　 2.职业病人名单及处理情况

　单位盖章

　年 月 日

　表 表 5-5 职业病危害事故报告与处理记录表

　企业名称

　法定代表人

　事故报告人

　联系电话

　基本情况: : 1 1 ． 发生时间：

　年

　月

　日

　时 ； 2 2：

　．发生场所（车间名称）：

　岗位及工作内容

　； ； 3 3 ．发病情况：接触人数

　发病人数

　；

　 送医院治疗人数

　死亡人数

　； 4 4 ．可能产生职业病的有害因素名称：

　。

　事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）：

　对事故原因和性质的初步认定意见：

　事件报告 情况

　1 1 ．报告时间

　年

　月

　日

　时

　2 2 ．报告单位：

　负责人（签名）：

　 日期：

　年

　月

　日

　表 表 5-6

　 职业健康监护档案汇总表

　 部门/ / 车间 档案编号 姓名 性别 建档时间 人员调离情况 备注 调离时间 是否提供档案复印件 劳动者 签字

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