个体工商户农村自建房用作经营场所信息申报承诺表

　农村自建房用作 经营场所信息申报承诺表

　基本信息

　市场主体名称

　住所(经营场所)地址

　 省

　 市

　 县（市/区）

　乡（镇/街道）

　村（小区）

　 号

　房屋所有权人

　名称

　联系电话

　使用权取得方式

　 □市场主体自有

　 □向房屋所有权人(□租赁 □借用) □转租赁，并已征得房屋所有权人的同意 □转借用，并已征得房屋所有权人的同意

　经营场所 口在农村宅基地上建造的自建房

　 是否通过竣工验收（是）、（否）

　 是否非法建筑（是）、（否）

　 是否符合安全性能要求（是），（否）

　申请人郑重承诺：

　 1.已取得申报的农村自建房用作经营场所的合法使用权，并对其真实性、合法性、安全性、完整性负责，承担经营场所安全主体责任，对填报虚假信息引起的一切法律责任。

　2.对于农村自建房用作经营场所依法应当经规划、住房城乡建设、国土资源、房屋管理、公安、环保、文化、卫生计生、安监、城管、市场监督管理等有关部门审批后方可开展经营活动的，开展经营活动前已依法办理审批。

　 3.自觉接受登记机关对农村自建房用作经营场所登记情况的监督管理，及时办理住经营场所变更登记或者备案手续。

　 4.自觉接受有关审批监管部门的监督管理，承担因利用非法建筑、危险建筑、擅自改变房屋用途等从事生产经营活动而引起的一切法律责任。

　 5.申报的农村自建房用作经营场所属住宅改变为经营性用房的，不违反法律、法规及管理规约，已经征得有利害关系业主的同意。

　申请人（签字或盖章）：

　年

　月

　日

　 市场主体名称

　地

　址

　经营场所面积 /M2

　 经营区域平面示意图：

　↑北

　 方

　位

　示

　意

　图

　申请人承诺

　 本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，经营场所示意图和方位示意图与实际经营一致。如有不实之处，本人（企业）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

　申请人（签字或盖章）：

　年

　月

　日

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