临床应用心肌缺血预适应与后适应的哲学理论

摘要：及时恢复缺血区的血液灌注即再灌注是临床上挽救缺血心肌的最有效措施，但再灌注会引起严重的再灌注损伤。心肌缺血预适应和后适应可以减轻缺血再灌注损伤后心肌的坏死与心肌功能障碍，减少恶性心律失常的发生，是减轻缺血再灌注损伤的有效内源性保护手段。心肌缺血预适应和后适应的机制主要是通过诱导触发因子释放，经多条细胞内信号转导途径的介导，作用于多种效应器，影响缺血再灌注损伤的关键环节而发挥心肌细胞保护作用。心肌缺血预适应和后适应是内因和外因的辩证统一，也蕴含矛盾双方互相转化的规律。

关键词：心肌缺血预适应；缺血后适应；矛盾分析

中图分类号：R541 R256 文献标识码：A

文章编号：16721349（2015）03037504

缺血性心脏病是临床上的常见病和多发病，如果不及时恢复缺血区的血液灌注，缺血将最终导致心肌细胞死亡。因此，一旦发生心肌缺血，采用溶栓治疗或其他方法尽快恢复缺血区供血，以抢救尽可能多的心肌细胞，减小梗死面积，是目前医学界公认的治疗措施。但是人们在临床实践及医学实验中发现，缺血心肌在恢复血流后引起心肌超微结构、功能、代谢及电生理方面的进一步损害，即心肌缺血/再灌注损伤（myocardial ischemia/reperfusion injury，MI/RI）。因此，如何减轻MI/RI是医学界研究的热点。20世纪八十年代，心外科的临床研究显示控制再灌注条件可减轻MI/RI，但不能从根本上控制MI/RI的发生和发展。随后针对MI/RI损伤机制，采用外源性自由基清除剂、钙拮抗剂、细胞保护剂等能有效防治MI/RI。但是，药物和细胞保护剂的作用依赖有效的再灌注，因此，外源性的干预措施具有一定的局限性。

1 内源性心脏保护的发现历程

1986年Murry等首先报道了心肌缺血预适应（ischemic preconditioning，IPC）现象。在狗实验中阻断冠状动脉左旋支5 min，再灌注5 min，反复4次，然后阻断40 min，再灌注3 h，心肌梗死面积比对照组（阻断40 min后持续再灌注3 h）明显减少，心功能改善，心律失常发生率降低，自由基的形成减少，心肌超微结构的损害减轻。认为这是因为短暂的缺血和再灌注提高

了心肌对随后而来的较长时程的缺血耐受力，并把这

作者单位：山西医科大学（太原 030001），Email：347642818@qq.com

种现象称为缺血预适应作用（ischemia preconditioning，IPC）[1]。IPC的提出，打破了医学界对心肌缺血损伤的传统认识，IPC比当时所知的任何药物具有更有效的非同寻常的心肌保护作用。随后，研究者发现缺血预适应现象也存在于其他物种，如兔[2]，猪[3]，大鼠[4]。人类也可进行缺血预适应[5]，将缺血预适应应用于临床[6]，先后采用机械性预适应（如心外科手术时间歇阻断主动脉、改变体外循环模式、再灌注压力、再灌注搏动等）和药物性预适应等手段减轻再灌注损伤。但是临床上患者往往是出现了心肌缺血的情况才会到医院就诊治疗，错过了进行预适应的最佳时机，再者由于伦理方面的原因[7]，限制了预适应的临床应用。所以Murry等发现的这种经典缺血预适应只适合用于缺血事件可以预先估计的情况，比如心脏外科手术。

2003年，Zhao等通过动物实验发现，在狗心肌缺血后再灌注前对其心脏实施反复短暂的再缺血和再灌注，具有显著的心肌保护作用，这一现象称为心肌缺血后适应（ischemic postconditioning，IPost）[8]。由于缺血后适应比预适应在实施上有更好的可预测性及临床可控性，在预防缺血再灌注损伤方面开启了一个新的治疗前景。显示出了较好的临床应用前景[9]。

虽然IPC和IPost都可以减轻心脏缺血再灌注损伤，但是这二者都需要直接在心脏上进行操作以达到保护的效果，这对于某些临床情况很显然不实际并且是有害的。1993年，Prayklenk发现了这样的现象：如果对狗的冠状动脉回旋支实施预适应，即缺血5 min，再灌注5 min，4个循环，可以减轻由于左冠状动脉前降支缺血1 h，再灌注4.5 h所造成的心肌的损害，即在一个血管支配区进行短暂的缺血预适应，可以减轻较远处其他血管所支配区域的缺血再灌注损伤[10]。随后的研究发现，其他远离心脏的器官，如肾脏[11]，小肠[12]接受预适应之后，同样可以减少冠脉阻塞导致的心肌梗死。1997年，Birnbaum等[13]和Oxman等[14]分别发现如果阻断后肢骨骼肌的血液供应，进行缺血预适应，也可以显著减轻心脏的缺血再灌注损伤，减小心肌梗死面积，减轻再灌注之后的心律失常，这种现象被称为远隔预适应（remote ischaemic preconditioning，RIPC）。这种肢体缺血预适应可以最大程度的减少创伤，只需要像测量血压一样，用血压计或类似的方法，加压并维持一定压力（如200 mmHg）以阻断肢体的血液供应使其缺血，减压即可恢复血流即再灌注。事实证明，RIPC可以更方便的应用于临床外科手术，减少患者痛苦[15，16]。RIPC的概念现在已经扩展到了不同器官组织之间的用来抵抗急性缺血再灌注损伤的一种内源性保护。

2005，研究者发现远隔缺血后适应现象[17]（remote ischaemic postconditioning，RIPost），这使缺血后适应应用于急性心肌梗死患者的可能性大大增加。

2 内源性心脏保护机制

迄今为止，最有效的内源性心脏保护方法，研究者对预适应和后适应机制进行了深入研究。IPC和IPost是涉及多种因素参与的复杂过程，具有许多共同之处：均诱导触发因子（triggers）释放，经多条细胞内信号转导途径的介导，作用于多种效应器，影响MI/RI损伤的关键环节而发挥心肌细胞保护作用。

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