推进西部新型农村合作医疗工作的政策建议

2006年3月召开的十届全国人大四次会议，温家宝总理在《政府工作报告》中提出：到2008年，要在全国农村基本建立新型合作医疗制度和医疗救助制度。比2002年10月全国农村卫生工作会议首次提出的 “到2010年基本建立起农村合作医疗制度”的目标时间提前了两年，新型农村合作医疗工作的推进已“全面提速”。因此，必须更好地解决现在存在的问题，进一步推进西部农村合作医疗工作，保证在西部地区基本建立新型农村合作医疗制度目标的实现。具体的政策建议有：

一、加强组织管理机构建设，完善西部农村医疗机构的运行机制

要保证西部地区基本建立新型农村合作医疗制度的实现，首先要加强组织管理机构建设，对合作医疗中的基金、医疗服务提供、运作等方面进行科学管理。要进一步健全新型农村合作医疗经办机构，做到稳定人员、落实经费、完善制度。各试点地区的县级财政应保证各级新型农村合作医疗管理和经办机构的正常运转。要按照精简、效能的原则，负责和指导建立组织协调机构、经办机构和监督管理机构，克服管理上的松散、粗放等缺点，改变过去由某个部门独家办理的局面，要各相关部门共同协调，统筹出力。力求使这些组织管理机构能根据本地的实际情况选择合适的保障模式和控制医疗补偿费用，并能得到广大农民群众的认同。

要充分体现农民的管理和监督，应积极探索农民参与管理与监督的有效实现形式。

要进一步完善西部农村医疗机构的运行机制，通过政策和财力上的支持，鼓励西部省区积极探索，采取有效措施，建立适合自己特点的农村医疗机构的运行机制，使县、乡医疗机构把更多精力放在如何治好农民的病、如何减轻农民的负担上。

通过政策的指导和督导理顺管理体制和运行机制。逐步考虑将乡镇卫生院划归县级管理。理顺乡镇卫生院的人、财、物管理体制，深化卫生院内部运行机制，对院长任用、工资、奖金分配、人员聘用等进行试点，然后推广。分流、清退卫生技术岗位上不具备相应职业资格的人员；优化农村卫生机构，加强从业人员、卫生技术应用等方面的准入管理。

二、因地制宜选择合作医疗模式，积极探索长效的筹资机制

根据西部经济社会发展的特点，从整体上可考虑以“大病统筹”合作医疗为主，以集中有限的财力，解决农民医疗保障中的主要问题。但在农民对乡村基层门诊还有很大需求量的情况下,必须处理好抗风险与兼顾受益面的关系。要通过建立健全农村卫生服务体系，兼顾农民大小病的治疗。对各地来说，选择合作医疗模式，则要因地制宜，有所区别。当地选择何种模式，应根据自己的经济发展状况、农民承受能力、医疗消费水平而定。贫困地区应主要采取“保大又保小”的补偿方式。从中期发展来看，可以将以乡、村为基础的合作医疗体系向县、市范围的联办过渡，以提高合作医疗统筹的层次和范围。只有尽可能多地扩大合作医疗体系的覆盖面，才能降低合作医疗体系的管理成本，增强合作医疗的筹资能力和补偿水平，提高农民抗大病风险的能力，从而吸引更多农民加入合作医疗体系。

农村合作医疗保险制度能否健康发展，基金筹措是关键环节。西部地区在新型合作医疗工作的进行中，要建立起一种筹措资金的长效机制。各地可根据自己的实际情况进行探索。对西部地区来说，中央政府补贴的比重也必须更高；上一级政府对所辖经济欠发达的地区应有一定的重点支持。要确保资金及时到位，并将增加的财政补贴主要用于大病统筹，最大程度地用到农民身上。可考虑适当调整不同层级财政对新型合作医疗投入的职责分工，将大额资金筹集定位在中央、省级和市级财政，县乡财政承担农村合作医疗运作过程中的管理费用与零散支出。

在此前提下，各试点地区应结合当地实际，有针对性地选择适合本地的发展模式，采取不同的补偿模式及管理模式。要客观评估农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制中各方的经济承受能力。要坚持以收定支、保障适度、收支平衡、略有节余的原则，合理确定合作医疗支付比例和支付上限。资金节余太多的，应考虑修改方案，进一步吸引群众参加，提高保障标准。要简化报销程序，确立群众易于理解和乐意接受的原则。在已经实行新型合作医疗的地方，有必要对方案进行再论证，让农民最大限度从中受益。在即将推行合作医疗的地方，在方案的制定时，应把保证新农合基金最大限度用于农民这一目标的实现考虑进去。在一些地区，可积极探索“个人所有、社会统筹”的运行机制，动员全社会支持合作医疗，逐步提高基金总量。农民个人缴费，可以合同的方式缴纳，明确应交金额、时间、地点及应享受的医疗服务、医药费报销的范围和比例。只有建立多元化的筹资渠道、稳定的筹资机制,合作医疗专用资金账户才能有源源不断的活水,合作医疗才能持续、长久。

随着地方经济的发展，财政实力不断增强，有条件的地方要随着经济实力的增强逐步提高国家部分的补助标准，直至对个人部分全免。要建立广泛的经济合作基础，经济实力发展较快的村集体经济组织对本地的合作医疗制度要给予扶持，鼓励乡镇企业、社会团体、慈善机构和个人资助新型农村合作医疗制度，壮大合作医疗，逐步增强其实力，扩大受惠覆盖面。

三、加强对合作医疗资金的监督，逐步完善资金管理制度

对资金进行科学管理，做到公正、公平，是农村新型合作医疗持续发展的重要保证。要严格规范资金管理，提高工作透明度。严格按照“公开、公正、公平”和“以收定支、量入为出、收支平衡”的原则，做到专户储存、专账管理、专款专用，保证合作医疗资金全部、公平、有效地用在农民身上。要实行“阳光”操作，定期向社会公布资金收支、使用情况，保证参加新型农村合作医疗农民的参与、知情和监督的权利。可考虑成立由卫生、财政、农业、民政、劳动与社会保障、审计等部门和参加合作医疗的农民代表共同组成的新型农村合作医疗试点工作“监督委员会”，负责有关新型农村合作医疗制度、政策的制定和实施，并定期检查、监督基金使用和管理情况。对资金筹集、报销比例与减免范围、财务管理、出诊转诊、药品管理、卫生服务等诸多环节要实行专人管理，做到专户储存，专款专用。

合作医疗基金应实行“收、管、支三分离”的封闭管理方式，即收钱的不管钱（农税部门）、管钱的不用钱（财政社保部门），用钱的不见钱（经办机构）。在县农业银行建立唯一的合作医疗基金账户，实行专户管理。并开通新型农村合作医疗网上银行系统，加强各相关部门对合作医疗基金运行情况的实时监控。整个合作医疗基金的收支都在合作医疗专户中进行。对乡镇的财政拨付与新型农村合作医疗基金管理要进行严密监管和群众监督，防止任何形式的挪用和贪污滥用。

同时，还要努力做到医疗过程的信息公开化，确保农户的知情权；应依法成立由有关部门和农民代表参加的监督组织，定期对合作医疗的实施情况进行监督检查，特别是对医疗资金的筹集、管理和使用情况，要进行严格审计，并向农民张榜公布。建议对定点卫生院利润率进行合理限制，及时发放农村合作医疗就诊卡，使农民既当受益者又做监督者。经办机构要加强基金管理和监督体制，增加资金使用的透明度，提高农民的信任度，保证合作医疗资金全部、公正和有效地用在农民身上。同时要采取有效措施，防止入保者过度利用卫生服务情况的出现。

必要时，在部分试点地区引入第三方管理模式，即引入商业保险机构负责医疗基金的筹资和运营管理。可以按照“征、管、监”原则，实行政府负责基金征缴管理，保险公司负责业务管理，卫生行政部门负责监督管理的合办形式。合作医疗业务通过委托商业保险公司管理，有利于降低管理成本，提高运作效率，同时，还可以利用商业保险公司管理的透明性和专业性运作，增加农民对合作医疗的信心。

四、继续加大对西部农村卫生的投入

传统的农村合作医疗存在着筹资渠道少、水平低、覆盖面窄、稳定性差等缺点。新型农村合作医疗实行“个人缴费、集体扶持和政府资助相结合”的筹资机制，明显强化了政府的责任。这就要求各级政府应配备一定数量的专项资金作为合作医疗的启动资金，逐步加大对农村合作医疗的投入比例，变对医疗服务供方的扶持为对农民群众需方的资助。

为保证新型农村合作医疗工作目标的实现，中央要继续给予西部农村卫生事业在政策、资金上的倾斜。今后，要进一步加大对农村的卫生投入，以带动地方财政的支持力度。要明确逐年增加投入的目标；各级政府要及时调整卫生投入政策，实行卫生投入向农村倾斜，保证各级财政都有足够的卫生资金投入到农村。

首先，可考虑调整西部省、市、县的财政出资比例，进一步提高省级财政出资的比例。中央和地方政府，应对少数民族地区、西部贫困地区给予额外财政补助，让该参合的农民都参加进来。

其次，国家财政应对贫困地区农村卫生机构基础设施建设和设备购置给予补助。落实对口支援和巡回医疗制度，采取援赠医疗设备、人员培训、技术指导、巡回医疗、双向转诊、学科建设、合作管理等方式，对口重点支援县级医疗卫生机构和乡（镇）卫生院建设。同时，要进一步提高投入的有效性，把财政支持的重点调整到支持公共卫生、预防保健、人员培训和建立医疗保障体系等方面上来。

第三，进一步增加对西部农村预防保健项目的投资。重点是防疫防病、健康教育和营养及生活习惯干预项

目。要对西部农村的这两类项目继续提供公共援助。要进一步增加对农村公共卫生体系的投入，重点用于预防性措施，以确保合作医疗参保人员获得免疫接种和早期疾病检查及常规体检等服务。

五、加强县、乡、村三级医疗机构的建设

加强县、乡、村三级卫生服务机构建设，充分发挥农村卫生服务网络的整体功能，是搞好西部农村新型合作医疗的基础。

在建设重点上，首先考虑艾滋病、血防、结核病等疾病重点地区的设施建设，并同时按照新型农村合作医疗制度覆盖进度要求，相应推进基础设施建设。

政府主办的县级医疗机构要进一步加强内涵建设，完善功能，使之成为所在区域范围内的保健、医疗及技术指导中心，在县、乡(镇)、村3级农村医疗网络中发挥龙头作用。

要进一步加强乡镇中心卫生院建设。按照服务人口和交通情况划定服务半径，重点规划、建设好乡镇中心卫生院，承担区域内的村卫生室业务培训、指导及病人接转等职责。积极推进乡镇卫生资源产权制度改革，建立多种所有制形式共同发展的农村医疗卫生服务格局。政府安排乡镇卫生机构面向农民提供的基本医疗服务，县、乡两级财政可视情况给予适当经费补助；对其富余人员要与农村事业单位改革同步精简。应努力把乡（镇）卫生院建成有活力、有能力，为广大农民解决常见病、多发病、一般疑难症能防能治的医疗保健中心。

同时，还要不断加强村卫生室建设。除承担政府规定的预防医疗保健工作外，还要承担农村基层的疫情报告职能。在新型合作医疗工作的进行中，要充分发挥农村卫生服务网络的整体功能，大力推行农村卫生服务一体化管理。要进一步促进县乡卫生资源的流动和重新组合，逐步加强乡、村两级卫生组织的功能。乡村卫生组织一体化管理的核心在管理，盘活现有卫生资源，调动积极性，加强预防保健和公共卫生服务职能，全面提升农村卫生机构的服务质量和管理水平。同时，要着力建立有利于改进医疗卫生服务的竞争机制，避免因建立新型合作医疗制度实行定点导致“垄断”现象。

六、加强西部农村医疗卫生队伍的建设

西部地区新型农村合作医疗工作的推进，离不开基层医疗卫生队伍的建设。目前，要采取得力措施尽快提高西部农村卫生技术人员的素质。应利用地方高中等教育资源，定向为农村贫困地区适量培养短缺适用的卫生人才。可以考虑分期分批从行政村选拔尚未接受专业教育的年轻卫生人员和具有初、高中文化水平的青年，进行3年左右中等专业水平的综合医疗保健教育，用项目经费对所需学费和生活费给予部分补贴。采用合同形式规定其毕业后去县医院或乡卫生院实习，通过考试取得乡村医生资格回村从事基本医疗保健工作。要强化继续教育制度，加强农村卫生技术人员业务知识和技能培训；鼓励乡村医生接受医学学历教育。西部各省区都应设置为农村医疗卫生人员的培训班，或者采取定点培训进修的方法，培养适合农村的、在农村能留得住的、有一定素质的农村医疗卫生人员。从长远来看，必须调整农村医学教育方式，强化面向农村需要的全科医学教育；培育为农村专门培养医学人才的学制教育，包括本科或专科等。同时，通过提高待遇等手段，留住农村卫生服务人员。

七、进一步促进西部农村医疗救助制度的建立

医疗救助制度的建立将为新型合作医疗工作提供支持（医疗救助实际是一种免费医疗制度，主要救助无筹资能力的贫困人群，其资金主要来自于地方财政）。西部地区贫困人口数量相对较多，在最贫困人口中又有50％左右属于因病致贫或因病返贫。要鼓励有条件的地区积极探索建立符合农村生产和农民生活实际、保障线标准合理适当的农村最低生活保障制度。完善农村医疗救助制度并加大财政投入力度，加强医疗救助基金使用管理，并注意与新型农村合作医疗制度的衔接，以充分发挥制度合力。2006年，中央财政将相应安排资金9.5亿元，比上年增加6.5亿元。对西部农村医疗救助制度的建立和新型农村合作医疗工作的推进将起到一定的促进作用。

要把经济扶贫与卫生扶贫有机结合起来。可由政府在扶贫专款及有关扶持资金中划出一部分资金设立医疗救济基金，专门用于解决贫困地区的医疗扶贫问题。西部地区医疗救助对象可确定为无固定收入、无生活依靠及生活在农村最低生活保障线以下的人群，这样可使贫困者得到救助，且方便可行，减少组织成本。享受医疗救助的对象，除了本人申请外，必须经过必要的资产收入情况调查，符合情况并经批准后，由指定的医疗机构提供免费的医疗救助，保障其最低的医疗需求。

要在相关的扶贫规划中充分考虑乡村医疗机构的建设问题。对贫困乡镇，地方政府应拨出专项资金，按照一定标准建设乡镇卫生院和村卫生室。并通过集中招标采购的方式，统一配备基本医疗器械、桌椅等设备。并且，随着经济的发展，逐步提高乡村医生的补助水平。

八、积极建立城市卫生支援农村的长效机制

应积极组织城市大中型医疗机构对口支援农村。采取援赠医疗设备、人员培训、技术指导、双向转诊、巡回医疗、学科建设、合作管理等方式，重点支援县医院和乡镇卫生院建设。在卫生队伍建设上，通过定向培养等形式，鼓励医学院校毕业生和城市卫生机构的在职或离退休卫生技术人员到农村服务。要积极采取有效措施，鼓励并保证“城市、军队医院为卫生院、所的医务人员提供免费培训、技术指导，帮助基础设施建设和捐助医疗设备；要采取有效措施，保证城市医师晋升中级和副高级职称前，要在农村累计服务一年”等政策规定的落实。

继续实施“万名医师支援农村卫生工程”，扩大试点范围，总结现有试点省区的经验，探索建立长效工作机制，在西部各省区，通过多方努力，真正打造一支能长期扎根农村、技术精湛、热心为农民服务的医疗队伍。

九、加强农村药品监管，维护农村医药市场秩序

要实行药品集中招标采购，逐步建立起新型合作医疗医药用品的政府采购机制，最大限度地降低医疗成本，让利于民，受惠于民，农村合作医疗的医药用品应该纳入政府采购范围。要实行由政府牵头、部门配合、农民代表共同参与管理的新格局，让参与新型农村合作医疗的群众对合作医疗基金的使用拥有充分的管理监督权。加强农村药品供应网络建设，严格农村药品批发零售企业的准入制度。在此前提下，进一步鼓励药品连锁企业向农村发展和延伸，鼓励大型药品企业通过兼并和改造县药品批发企业，建设基层药品配送中心，规范医疗机构购药渠道。加强对农村基层医疗服务和药品市场的监管，及时向农民发布有关医疗服务和药品质量、价格等方面的信息。

十、加快法律法规建设，为新型农村合作医疗工作提供制度保证

新型农村合作医疗制度从筹资和管理监督方面已明显具有社会保险的性质，一旦条件成熟，应以立法的形式加以确认。明确政府的职责、农民的权利和义务、村集体的扶持责任等，这样才能保证农村合作医疗持续、稳定的发展。具体来说，在相关法律中，应就新型农村合作医疗制度应遵守的原则、主要内容及形式、管理体制、资金来源、报销比例、报销项目、新型农村合作医疗制度的监督及相关部门的责任等做出明确规定。各地应根据当地农村经济社会发展的实际情况，制定相应的新型农村合作医疗具体的操作办法和实施细则，以更好地推动当地新型农村合作医疗制度的开展。在农村合作医疗卫生体系的运作和基金管理方面，也应通过制定公平、公正、公开的各项规章制度和设立非营利性的农村医疗保障管理部门，以及由农民、政府与经办机构、专家共同参加的监督审查机构,确保合作医疗制度的正常运行。

（作者单位：国家发展改革委经济所）

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