宣白承气汤联合西医常规治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期系统评价

报告所用的终点指标主要包括肺功能[第1秒用力呼气容积占预计值的百分比（FEV1%）、用力肺活量占预计值的百分比（FVC%）、FEV1/FVC]、动脉血气分析[pH值、血氧

分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）]、炎性指标[白细胞总数（WBC）、中性粒细胞百分比（N%）、C反应蛋白（CRP）]、临床症状积分及临床疗效等。纳入文献特征见表1。

2.3  纳入文献质量评价

12项研究中，5项[8-11，15]提及采用随机数字/随机卡片分配方法，其余研究仅在文中提及“随机分组”字样，但未交待具体做法。1项研究[15]提及使用信封进行随机分配隐藏，并使用双盲;1项研究报告[11]明确提出无退出或失访;所有文献均未进行意向性治疗（ITT）分析。

根据国际质量评价标准，1项研究[15]属于“低偏倚风险”，其余11项研究均属于“高偏倚风险”，方法学质量较差。纳入的12项研究方法学质量见表2、图2。

2.4  Meta分析结果

2.4.1  综合疗效评价

本次研究采取二分变量即总有效率和无效率采集数据评价临床疗效。共纳入病例865例，其中试验组434例，对照组431例，阳性结果分别为407例和327例，见图3。异质性检验P=0.93，I2=0%，纳入文献无明显异质性，采用固定效应模型进行Meta分析。分析结果，合并效应量OR=4.83，95%CI（3.09，7.54），合并效应量的检验，Z=6.91，P<0.000 01。结果表明，试验组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.000 01）。

2.4.2  结局指标评价

所有纳入RCT均以肺功能（FEV1%、FVC%、FEV1/FVC）、炎性指标（WBC、N%、CRP）、血气分析（pH值、PaO2、PaCO2）、临床症状积分等作为结局指标评价标准。其中临床症状积分虽均以《中药新药临床研究指导原则（试行）》[19]为基准进行积分分析，但没有进行分值项统一，无法进行合并评价。其中有6篇文献[5，8，10-11，13，15]提及肺功能（FEV1%、FEV1/FVC），2篇文献[5，11]提及肺功能（FVC%），2篇文献[8，15]提及炎性指标（WBC、N%、CRP），3篇文献[8-9，14]提及pH值，7篇文献[8-12，14，16]提及PaO2，6篇文献[8-10，12，14，16]提及PaCO2治疗前后的具体数值，对其进行合并分析，认为治疗前基线均衡性较好。以上结果表明可进一步计算治疗后肺功能（FEV1%、FVC%、FEV1/FVC）、炎性指标（WBC、N%、CRP）、动脉血气分析（pH值、PaO2、PaCO2）水平的MD。上述指标组间差值的加权合并结果详见图4～图12。

FEV1%治疗后MD=4.06，95%CI（2.57，5.54），P<0.000 01;FEV1/FVC治疗后MD=2.41，95%CI（1.27，3.54），P<0.000 01;FVC%治疗后MD=5.49，95%CI（0.90，10.09），P=0.020;pH值治疗后MD=0.04，95%CI（0.01，0.07），P=0.020;PaO2治疗后MD=6.96，95%CI（3.68，10.24），P<0.000 1;PaCO2治療后MD=-10.39，95%CI（-16.27，-4.51），P=0.000 5;CRP治疗后MD=-13.36，95%CI（-14.71，-12.02），P<0.000 01;N%治疗后MD=-6.72，95%CI（-9.87，-3.57），P<0.000 01;WBC治疗后MD=-2.56，95%CI（-5.35，0.22），P=0.070。研究表明，试验组较对照组可显著降低炎性指标N%、CRP和PaCO2，可显著提高肺功能（FEV1%、FVC%、FEV1/FVC）和动脉血pH值、PaO2，差异有统计学意义。

2.4.3  不良反应分析

纳入文献共有5篇[6-7，9-11]对不良反应进行报道，其中4项试验[6-7，9-10]中试验组与对照组均未见肝肾功损害及其他不良反应，仅1项试验[11]中对照组出现2例腹胀、恶心，仍可耐受，均未停止用药。

3  讨论

宣白承气汤原方组成为生石膏、生大黄、杏仁粉、瓜蒌皮，有宣肺除痰、清泄肺热、清肺润燥、通降腑气之功。现代药理研究表明，石膏具有解热、抗炎、解痉等作用[20];大黄具有抗感染、抗炎、免疫抑制及改善微循环和血液流变学的功能[20];苦杏仁具有祛痰止咳、抗炎、解痉、促进肺泡表面活性物质的合成等功效[20];瓜蒌皮有抑菌、抗炎、祛痰等作用[21]。临床使用宣白承气汤肺肠同治法对于肺系诸多疾病，如重症肺炎[22]、感染后咳嗽[23]、慢性支气管炎急性发作期[24]、急性呼吸窘迫综合征[25]等均有较好疗效。

本研究针对宣白承气汤加减联合西医常规治疗AECOPD的相关文献进行了阅读、筛选，最终纳入12篇RCT，进行定量合成分析，最终Meta分析结果显示：所有试验组的合并OR值均大于1，具有临床意义，95%CI均不包含1，具有统计学意义。提示试验组较对照组可显著降低N%、CRP等炎性指标和动脉血气分析中PaCO2，可显著提高FEV1%、FVC%、FEV1/FVC等肺功能结果和动脉血气分析中pH值、PaO2，差异均有统计学意义;在安全性方面，未见严重不良反应的报告。

本研究提示，宣白承气汤加减与西药联合在治疗AECOPD上较单纯西药治疗存在优势，但由于纳入研究的RCT方法学质量较差，尚不能确定此结论的得出是否与发表偏倚相关。本研究所纳入的RCT在对随机分配方案的产生、随机隐藏、盲法、样本含量估计等的描述十分有限，一部分RCT仅在随机分配方案处提及“随机分组”，很少对方案做具体的介绍。虽有个别研究提及使用盲法，但也未对其具体的方法进行描述。此外，文献还存在一定程度的发表偏倚，且Meta分析是系统评价的一种，其自身局限性也决定了其不能完全替代高质量RCT。

综上所述，现有临床研究证据表明，宣白承气汤加减治疗AECOPD有较好疗效，但本文纳入研究的数量和样本量均较小，且研究质量较低，其临床疗效与安全性仍需进一步开展高质量的多中心、大样本RCT来验证，本课题组将进一步探究AECOPD中西医联合治疗的效果和机制。

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（收稿日期：2019-02-17）

（修回日期：2019-05-05;编辑：季巍巍）

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