医疗失效模式和效果分析在重症监护病房运行管理中的应用

[摘要] 目的 优化医院重症监护病房运行管理，提高其运行效率与质量。 方法 运用医疗失效模式与效应分析（HFMEA）对重症监护病房的运行管理进行分析，了解运行失效发生的过程及原因，并制定相应的改进措施。 结果 改进方案实施后，重症监护病房床位使用率适度降低（t=13.05，P<0.01），从87.84%降至73.70%，维持在更加合理的水平；患者在ICU的治疗时长的中位数从4 d降至3 d（S=65152.5，P<0.01）；应急床天数构成比从65.75%提高至98.36%，差异有统计学意义（χ2=357.55，P<0.01）。 结论 应用HFMEA可以有效优化重症监护病房的运行效率与质量。

[关键词] 医疗失效模式与效应分析；风险控制；重症监护病房；质量管理

[中图分类号] R473 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2018）26-0135-04

Application of medical failure mode and effect analysis in operation management of intensive care unit

LI Weirong WANG Bin LIU Lige

Medical Department， Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China

[Abstract] Objective To optimize the operation and management of hospital intensive care unit and improve its operational efficiency and quality. Methods Medical failure mode and effect analysis（HFMEA） was used to analyze the operation and management of intensive care unit， to understand the process and causes of operational failure， and to develop corresponding improvement measures. Results After the implementation of the improvement program， the bed occupancy rate of the intensive care unit was moderately reduced（t=13.05， P<0.01）， from 87.84% to 73.70%， which was maintained at a more reasonable level. The median duration of treatment in the ICU fell from 4 days to 3 days（S=65152.5， P<0.01）. The number of emergency bed days increased from 65.75% to 98.36%， and the difference was statistically significant（χ2=357.55， P<0.01）. Conclusion The application of HFMEA can effectively optimize the operational efficiency and quality of the intensive care unit.

[Key words] Medical failure mode and effect analysis；Risk control；Intensive care unit；Quality management

自1999年美國医学研究所发布“人非圣贤，孰能无过”[1]的报告以来，患者安全受到到世人瞩目。重症监护病房作为医院负责急危重症患者救治和延续性生命支持、集中监护和救治危重患者的医疗病区，转科患者常有意识不清、多脏器损伤、留置管道及并发症多等情况，重症监护病房与普通病房之间的转运流程是医院医疗质量管理的重点环节。在总结医院年度医疗质量会内容中发现多起事件与重症监护病房与普通病房之间的转运流程相关，因此亟需对重症监护病房与普通病房的转运过程进行风险管理。

本研究针对重症监护病房的运行这一高风险流程，运用医疗失效模式与效应分析（health care failure mode and effect analysis，HFMEA），以患者为中心，以流程为线索，降低医疗风险，确保患者安全，促进医疗质量持续改进。

1 资料与方法

1.1 一般资料

HFMEA相关工作表来源于美国退伍军人局（department of veterans affairs，DVA）及国家病人安全中心（national certer of patient safety，NCPS）[2]。

重症监护病房运行数据来自医院信息系统。

1.2 方法

失效模式与效应分析（failure mode and effect analysis，FMEA）是一种前瞻性评估系统流程的方法，HFMEA来自失效模式与效应分析，由美国退伍军人局（department of veterans affairs，DVA）及国家病人安全中心（national certer of patient safety，NCPS）共同开发出的前瞻性危机分析系统[2]，用于患者安全相关流程的评价分析。越来越多的研究证实HFMEA能够有效的进行医疗服务流程的风险管理，如手术安全、用药安全及患者转运等[3-6]。HFMEA执行的步骤为：

1.2.1 确认主题 选择高风险流程或薄弱环节、发生频繁的医疗安全（不良）事件，高风险流程具有以下特性：高复杂性（步骤多）、未标准化、作业时间间隔太长或太短以及高度依赖人员的判断或决定。本研究以重症监护病房的运行管理作为主题。

1.2.2 组成团队 团队人员必须包含与要探讨的议题密切相关的人员，最好不超过10人，其中包括最了解该流程或议题的员工、具有不同的知识背景、具有决策权或被授权的人、欲执行改变的关键人物以及相关部门的代表。该小组团队成员由医务处处长、重症医学科主任、具有丰富经验的医师（包括重症医学科及临床医师）、护士及职能部门工作人员等9人组成，团队中包含管理、临床、统计等多专业的人员。

1.2.3 绘制流程 小组成员共同讨论，将患者转运流程图及子流程逐一列出，并进行编号（表1）。

1.2.4 风险评定 小组成员对整个流程进行分析，分析各个子流程失效的几率及严重程度，进行危害分析，根据严重度与发生频率进行危险矩阵分析（表2），其中严重度分类包括轻级、中级、严重、极严重4个等级，评分为1～4分；发生频率为罕见、不常、偶尔、经常4个等级，评分为1～4分；危险矩阵得分为严重度乘以发生频率，分为1～16分。危机指数高于8分者，进行决策树分析（图1）。最终针对重症监护病房没有空床、患者病情危重、患者转运途中出现生命危险、急诊入院患者无对应转入科室及患者原科室无空床等潜在失效原因拟定行动计划（表1）。

1.2.5 拟定行动计划 针对重症监护病房没有空床、患者病情危重、患者转运途中出现生命危险、急诊入院患者无对应转入科室及患者原科室无空床等潜在失效原因拟定行动计划。

（1）梳理政策流程 梳理修订医院相关规章制度，明确职能部门管理协调作用，患者转入转出的标准以及未执行管理规定时相应的奖罚。梳理重症医学科病人转入转出流程，细化重点环节，包括对需要转入重症医学科进行治疗的患者按照“患者病情危重”、“患者术后危险”两种情况处理，明确各个环节中的岗位职责及执行人员，对重症医学科需转出的患者按照治疗方式与来源指定转出接受科室，明确医院质量会有决定符合重症医学科转出标准的患者的转出科室的最终决策权等。（2）科学增加开放床位 对重症监护病房床位使用情况进行分析，发现重症监护病房超过三分之一的时间床位使用率超过100%，一定程度上影响危重症患者及时转入ICU进行相应的救治，因此将重症监护病房开放床位由原有的18张增加至20张。（3）个性化考核ICU绩效 医院设有综合目标管理，对科室进行绩效考核，包括科室床位使用、费用管理、抗生素管理、平均住院日以及病例组合指数（CMI）等指标，考虑重症医学科作为平台科室的特点，科室收治病种并非由科室自身决定，对科室的考核指标进行个性化管理，平均住院日以及CMI等指标仅作为监测指标不做考核。（4）建立多学科协作模式 重症医学科收治的患者往往是患有多种疾病，通过建立多学科诊疗团队，加强重症医学科与兄弟学科的合作，与临床专科之间建立有效合作与沟通，提升ICU救治效率，使患者尽快达到生命体征平稳的状态，转入专科进行相应的专科治疗，确保重症医学科床位的有效使用，合理利用医疗资源，保障患者安全。

1.3 观察指标

观察指标包括床位使用率（%），ICU治疗时长中位数（d）以及应急床天数构成。

1.4 统计学方法

采用SAS9.2统计学软件，计量资料采用t检验，ICU治疗时长中位数采用Wilcoxon秩和检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.01。

2 结果

通过针对性的行动计划，将重症医学科的开放床位增加至20张。床位使用率适度降低（t=13.05，P<0.01），从87.84%降至73.70%，维持在更加合理的水平。患者在ICU的治疗时长的中位数从4 d降至3 d，差异有统计学意义（符号秩S=65152.5，P<0.01）。《重症医学科建设与管理指南（试行）》中建议重症医学科每天应至少保留1张空床以备应急使用，管理后应急床天数构成比从65.75%提高至98.36%，差异有统计学意义（χ2=357.55，P<0.01）。

3 讨论

HFMEA与FMEA最大的不同在于风险评估方案，FMEA中采用风险优先指数（risk priority number，RPN）[7，8]进行，RPN为失效模式严重程度、发生频度和失效检验难度3个因子得分的乘积。RPN中3个因子赋值的主观性决定了失效模式的评估具有一定主观性，尤其是失效检验难度[9]，从而影响RPN值的大小，最终将影响改进的措施和力度[10]。HFMEA由DVA和NCPS专门为医疗卫生行业设计，HFMEA用危害评分替代RPN，危害评分可直接从危害矩阵表中读取[4]，并将传统FMEA的可检测性和关键性步骤组合成决策树进行判别分析，简化了传统FMEA过程中危险分析步骤。与FMEA相比，HFMEA的做法简化更易操作。

进行HFMEA风险管理，需要投入人力、物力和时间等，应关注高风险流程，高风险流程往往是高复杂性（步骤多）的流程、未标准化的流程、紧密相依的作业、作业时间间隔太紧或太松或者高度依赖人员的判断或决定的流程。随着目前分级诊疗的进一步推进，三级甲等医院将面对更高的诊疗难度与风险，同时逐渐向“小门诊大病房”的模式转变[11]，医院对重症监护病房的需求也必将逐步增加。该院作为北京市重症医学质控中心，重症医学内部具有较完善的质量控制、风险管理体系，同时结合医院行政总值班以及医务处、医患办反馈的关于重症监护病房的问题多是涉及多部门多科室的运行管理，因此本次研究选取重症监护病房运行管理作为研究对象。为了保证项目的顺利推进，在小组成员的选择中包含了医院行政科室及临床科室主任，任何一项改进措施尤其是需要改变现有流程及政策时，领导的支持都至关重要；专业上涵盖了管理、临床、护理及统计各方面，医院中任何一项流程往往都涉及医疗、护理及管理等各个方面的问题。不同于FMEA中采用RPN分值进行改进效果的评估，HFMEA是根据实际情况选定评估行动方案成效的指标，本研究中选取床位使用率、ICU治疗时长及应急床天数构成比等客观指标进行行动方案成效的评估。在进行整改方案的制定中，发现医院的管理要求在规范临床工作的同时，也会一定程度上影响临床工作的积极性，例如部分绩效指标的考核。因此不同于以往的研究更侧重于医疗相关的措施[12，13]，本研究在分析临床相关问题的同时，也关注需要多部门联合解决的问题，尤其是职能部门在此过程中的协调管理作用，加强该过程中职能部门的执行力，增强职能部门协同管理作用[14，15]。采取管理措施后，重症医学科的床位使用率维持在更合理的水平，ICU经治时长缩短，基本保障每天都有应急床供應，保证了重症监护病房的出入口顺畅，确保有需要的重症患者能够及时转入进行相关治疗，为医院医疗质量的持续改进提供了保障。

HFMEA通过前瞻性的分析，找出系统中的薄弱点，进行流程改善而非处罚个人，让系统更强有力，更能容忍错误。通过HFMEA优化医院重症监护病房运行管理，分析流程中影响质量的因素，找出最关键的因素加以改进，提高其运行效率与质量，从而降低医疗风险，提高患者安全。

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（收稿日期：2018-05-06）

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