下面是小编为大家整理的XX县阿克图别克乡新建煤矿“6·23”瞒报事故调查报告,供大家参考。

XX县阿克图别克乡新建煤矿“6·23”瞒报事故调查报告

　　2020年6月23日凌晨5时许，巩留县阿克图别克乡新建煤矿（以下简称“新建煤矿”）一采区南翼+950m回风巷2号上山内发生一起事故，造成1人死亡。直接经济损失134万元。

　　2021年8月11日，原新疆煤矿安全监察局北疆监察分局（以下简称“北疆分局”）将该起事故及新建煤矿违法违规行为举报案件转送至巩留县发展和改革委提请县人民政府组织核查。2021年9月3日，巩留县发展和改革委以《关于成立巩留县阿克图别克镇新建煤矿举报线索核查组的通知》（巩发改字〔2021〕39号），成立以巩留县人民政府县长卓力得拜﹒吉尔哈力为组长的新建煤矿举报线索核查组，开展了举报核查工作。2021年10月27日，巩留县人民政府向北疆分局报送《关于巩留县阿克图别克乡新建煤矿举报信息核查结果移交的说明》（巩政函〔2021〕58号），确定为一起瞒报的生产安全事故。

　　2021年11月，国家煤矿安全监察体制改革，原新疆煤矿安全监察局更名为国家矿山安全监察局新疆局，原北疆分局撤销。依据《煤矿安全监察条例》第十八条的规定，2021年12月23日，国家矿山安全监察局新疆局会同巩留县发展改革委发改委、公安局、总工会、纪委监委、自然资源局、应急管理局等有关部门相关人员成立联合调查组，对事故开展调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证、查阅相关资料和分析论证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和事故责任，提出了事故防范措施及处理建议。

一、事故单位基本情况

（一）新建煤矿基本情况

　　1.交通位置

　　新建煤矿位于伊犁盆地东南缘山前低山—丘陵地带的达拉地沟西侧，行政区划隶属巩留县阿克图别克乡管辖，有8km简易公路与北面的乡级沥青路相连接，交通较为便利。

　　2.历史沿革

　　新建煤矿原为自治区煤炭工业“十五”结构调整规划9万吨/年矿井，2009年12月竣工投产。

　　2014年1月，伊犁州煤管局批准新建煤矿机械化改造项目。2018年12月28日，新建煤矿通过机械化改造项目安全设施及条件竣工验收。

　　新建煤矿9万吨/年安全生产许可证于2016年3月29日到期，因实施机械化改造，按政策未进行延续。2019年7月16日，新疆煤矿安全监察局依法注销了其安全生产许可证。2018年12月17日，新建煤矿原9万吨/年采矿许可证到期，受伊犁黑蜂保护区政策影响，原自治区国土资源厅未予批准延续。

　　2020年3月19日，自治区人民政府印发《新疆维吾尔自治区30万吨/年以下煤矿分类处置工作方案》，明确了对包括新建煤矿在内的8处机械化改造矿井机械化改造工程已完成，实现了综合机械化开采，具备不低于45万吨/年的生产能力，同时要求新增产能部分严格执行全国统一政策标准落实产能置换，2020年12月30日前，完成生产能力核定、采矿、环保等手续。目前，该矿已完成了产能置换，尚未完成60万吨/年生产能力核定工作，未取得60万吨/年采矿许可证和安全生产许可证。2021年6月8日，煤矿9万吨/年采矿许可证得以延续，有效期自2021年6月8日至2022年6月8日。

　　3.投资主体变更情况

　　新建煤矿为民营股份制企业，2010年6月12日办理工商登记手续。由自然人张宏伟、张文泽、张建喜、唐新维四人共同持股，原法定代表人为唐新维。2019年5月20日，煤矿法定代表人变更为张宏伟。煤矿在生产经营过程中，与伊犁广杉商贸公司（法定代表人王崇军）签订煤炭销售协议，由该公司预付煤款，后来又向该公司高息借款，用以筹集矿井生产建设资金。截止2019年12月10日，新建煤矿累计欠广杉商贸公司预付煤款、借款、垫付材料款5283.8374万元。此后新建煤矿又继续向广杉公司借款。因无力偿还欠款,2020年6月21日，新建煤矿张宏伟等四名股东与王崇军签订《股权转让合同》，约定以11000万元将100%股权转让给王崇军。2020年7月7日，新建煤矿办理了工商变更登记手续，营业执照“投资人”变更为王崇军之子王超，煤矿实际由王崇军接手经营管理。

4.煤矿对外承包情况

　　2017年5月16日，西安华煤建设工程有限公司（以下简称“西安华煤公司”）法定代表人兼董事长、总经理周永忠以涟邵公司西安分公司名义与新建煤矿签订工程承包合同，并成立西安华煤公司新建煤矿项目部，负责矿井机械化改造项目施工和生产，合同有效期自2017年1月1日至2022年1月1日。2019年1月1日，涟邵公司与西安华煤公司解除关系，新建煤矿托管主体由涟邵公司西安分公司变更为西安华煤公司，西安华煤公司继续履行承包合同。2020年5月，西安华煤公司派张健、杨志鸿到新建煤矿项目部驻矿，由张健全权负责项目部各项业务，杨志鸿负责经营。

　　西安华煤公司新建煤矿项目部主要完成了+920m井底车场、+920m运输石门、中央变电所、一采区上山等二期工程；
完成了一采区北翼801综放工作面掘进、安装工程，并组织了回采；
施工了1001采煤工作面和802综放工作面部分顺槽工程。同时，按照矿方要求，在一采区北翼8号煤层+990m以上、南翼8号煤层+950m以上布置采仓进行开采。

二、矿井基本情况

（一）开采条件

　　新建煤矿井田位于达拉地不对称向斜盆地构造内，轴部为南北向，将地层划分为东西两翼。西翼由北向南地层倾角逐渐变缓，北部倾角大部分在55°以上，最大达到75°，南部在20°左右。井田内没有大的断层，仅井田东部界外有一处逆断层。

井田范围南北长1.4km、东西长0.8km，面积为1.0756km2，开采深度+1100～+920m。开采范围内煤层赋存于侏罗系西山窑组，由下至上分别为7号、8号、9号、10号煤层，矿井主要开采8号、10号煤层。

根据2011年9月瓦斯与二氧化碳鉴定报告，矿井绝对瓦斯涌出量为0.63m³/min，相对瓦斯涌出量为4.2m³/t；
绝对二氧化碳涌出量为0.84m³/min，相对二氧化碳涌出量为5.8m³/t，属低瓦斯矿井。各煤层均为易自燃煤层；
煤尘具有爆炸性。矿井水文地质条件为中等类型。

（二）开拓开采基本情况

　　1.矿井开拓方式

　　矿井采用主斜-副立开拓方式，全矿井划分1个水平，水平标高为+920m。

　　矿井布置3个井筒，主斜井布置在井田东部，倾角25°，斜长395m，装备带式输送机，担负全矿井煤炭提升任务；
副立井布置在井田中部，井筒垂深164m，装备一台2JK-3.5×1.7/20型单绳缠绕式双滚筒提升机，担负矿井辅助提升任务；
斜风井布置在井田西部，倾角37°，斜长381m。

　　矿井通风方式为中央分列式，主斜井、副立井进风，斜风井回风；
通风方法为机械抽出式，装备两台FBCDZ№22/2×55型对旋轴流式通风机，1用1备。

　　2.采区布置

　　全井田以向斜轴部为界限，轴部以西划分为一采区、以东划分为二采区，前期开采一采区。一采区为两翼开采，以斜风井为界，一采区南翼走向长450m、北翼走向长982m；
设置有南翼回风上山、北翼回风上山、运输上山、轨道上山4条采区上山。主斜井、副立井通过+920m井底车场和+920m中央运输石门与一采区联通。

　　3.主要安全设施

　　煤矿装备1套KJ83X（A）型监测监控系统、1套KJ128型人员位置监测系统、1套SOC8000型数字程控调度交换机和1套工业视屏监控系统。举报核查工作人员到矿进行现场检查时，各系统均不能正常运行，所有历史数据被人为删除。

　　煤矿装备了黄泥灌浆、预防性注氮防灭火系统，建有1套黄泥灌浆设施，配备1台PSA-400型制氮机。配备有压风系统和供水管路系统，矿井未配备束管监测系统。

　　矿井安全监测监控系统、人员位置监测系统和注浆、注氮、压风、供水管路未覆盖至南翼仓采区域。

　　4.事故工作面情况

　　经事故调查组调查，确认事故发生在南翼8号煤层仓采区域内。

　　南翼沿8号煤层底板布置+920m进风大巷和+950m回风大巷，两条大巷以1条中间运输上山（距南翼回风上山约450m）和1条边界通风上山联通（距南翼回风上山约670m），刮板机上山南北两侧为2018年之前+920m-+950m区段仓采采空区，通风上山位于该采空区南端边界处。

　　事故发生时，在+950m-+990m区段距斜风井460m-500m范围布置有3条上山（自南向北编号为1号、2号、3号上山），相邻上山间距17m左右，沿煤层倾斜方向每隔50m掘进上山联络平巷，上山和联络平巷不进行支护，巷道宽2m、高1.5m。3条上山之间的下联络平巷已贯通，1号和2号上山之间的上联络平巷尚未掘进，2号和3号上山之间的上联络平巷内已砌筑封闭墙。1号上山已掘进120m，2号上山总长150m已掘进到位，3号上山总长150m（分3段布置采仓，每段斜长50m），上部100m两个采仓已开采完毕，第三段采仓开始回采。

　　仓采作业方式，从上山下口向上留设5m护巷煤柱，然后自下而上放炮扩巷、落顶采煤，采仓最终斜长约30-40m、宽约10-12m，采仓顶自然垮冒成拱形。上山掘进方式，采用煤电钻干式打眼、装药放炮落煤。

　　新鲜风流由+920m中央运输石门进入+920m进风大巷，流经边界通风上山进入+950m回风大巷，最后乏风流进入南翼回风上山。在+950m回风大巷内1、2、3号上山口之间设置风障，使部分风流经1、2号上山和下联络平巷进入3号采仓，经采仓回到+950m回风大巷。在中间运输上山内设置风障，阻隔风流短路。在1号上山口南侧20m处设置2台11kW单级局部通风机，向上山掘进面供风；
在中间运输上山风障进风侧设置1台11kW单级局部通风机，向采仓内供风。

三、煤矿安全管理情况

　　2020年5月，新建煤矿以文件形式任命黄斯保为矿长，管理煤矿安全生产中的各项事宜；
任命熊文强为总工程师，主管煤矿一通三防和安全生产技术；
任命王壮志为生产副矿长兼调度室主任，负责煤矿生产和调度管理工作；
任命郭相涛为机电副矿长，负责煤矿机电安全管理工作；
任命王苗苗为安全副矿长，负责煤矿安全管理工作。设置安全科、通防科、生产技术科、机电科、地测防治水科、职业病防治办、宣传科和办公室，配备科长（主任）分别为李文陆、付正良、鄢绍军、代光兵、孙兴高和唐新维等，各科室配备2至3名工作人员。

　　煤矿开采方案等重要事项由矿方审批决策，项目部负责组织实施。孙兴高、唐新维等人代表新建煤矿驻矿监督安全生产、工程质量验收、核算费用、对接事务、对外协调等。

　　2020年5月，煤矿组织4个区队进行复工，分别为炮掘一队、炮掘二队、掘进一队、掘进二队，炮掘队主要进行采仓上山掘进和仓采作业。炮掘二队队长为向建中，副队长为杨厚芳，全队人数最多时23人。

四、事故经过及抢救过程

　　2020年6月22日20时30分，炮掘二队队长向建中召开班前会，参会人员有杨厚芳、王宴军、罗胜（死者）、刘家兵、杨维勇、陈迪树、王飞、唐家吉。向建中安排杨厚芳和刘家兵在南翼8号煤层3号采仓采煤，罗胜和王宴军在1号上山掘进，王飞开3号采仓耙装机，杨维勇、程地树、唐家吉三人开刮板机。当班向建中未下井，向建中安排杨厚芳管理采煤和掘进作业。21时，杨厚芳等8人从副立井入井至各自作业地点开始作业。

　　6月23日1时左右，杨厚芳在3号上山放完第一次炮后到1号上山检查了罗胜和王宴军的工作情况，一切正常后返回3号上山。3时左右，罗胜在1号上山放完第二次炮后对王宴军说肚子疼，要去“解手”，便走出了掘进工作面。4时左右，王宴军未见罗胜回来，去+950m回风大巷寻找未果，便又回到1号上山继续清理煤渣。凌晨4时30分左右，杨厚芳到1号上山发现罗胜不在，询问王宴军得知其去“解手”一直未回，随后杨厚芳开始寻找罗胜。

　　5时左右，杨厚芳在2号上山口看到罗胜在2号上山联络平巷以上2-3m处。罗胜保持着蹲便的姿势，经呼喊未应答。杨厚芳赶忙把3号上山仓采工作面风筒拉过来，边吹风边从联络平巷向罗胜靠近，发现罗胜头朝2号上山迎头方向，已经没有意识和呼吸，全身蜷缩，腿部跪地，头部栽倒在地，裤子未提起，身上、脸上没有伤痕，脸色发青。

　　杨厚芳立即到+950m回风巷向调度室打电话找向建中，调度值班员周泽楷接电话后，通知向建中到调度室，向建中打电话到井下，杨厚芳汇报罗胜死亡。6时左右，向建中召集当班已经升井的5名工人入井，8时许，救援人员将罗胜从斜风井运送至地面。地面人员张健安排金玉辉、张景涛两人将罗胜用一辆商务面包车送往陆军第九四六医院，经医生诊断，确认死亡。

五、事故瞒报过程

　　6月23日5时40分左右，调度室值班人员周泽楷向熊文强报告井下出事了。5时46分许，熊文强给张健打电话报告了事故，随后又给在江西的黄斯保打电话报告了事故。黄斯保得知事故后，立即向杨志鸿汇报了情况，6时21分又向在伊宁市的张宏伟汇报了事故。张宏伟得知事故后，于6时25分打电话向在矿的孙兴高询问情况，接着通知了在伊宁市家中的唐新维，张宏伟和唐新维一起在伊宁市江苏大酒店商量决定不上报事故，6时32分打电话向张健询问了事故情况，张宏伟决定瞒报，6时33分给在西安的周永忠打电话告知发生事故。周永忠得知事故后，于6时37分给张健打电话询问情况。至此，煤矿和项目部主要人员全部获知事故发生。向建中升井后，张健安排向建中说“告诉工人罗胜是病死的”。

　　6月24日下午，张宏伟与张健在煤矿碰头商议事故处理事宜，张宏伟担心上报事故会暴露非法生产问题和影响生产能力核定验收工作以及造成煤矿关闭，张健承诺由项目部按罗胜病亡来处理，两人达成一致意见。

六、事故性质

　　经巩留县人民政府认定，这是一起瞒报的生产安全责任事故。

七、事故原因

　　煤矿在南翼A8煤层布置仓采工作面开采煤炭，通风系统紊乱，造成巷道微风、无风；
工人进入南翼+950m回风大巷2号上山无风巷道，导致死亡。

八、事故责任划分

（一）对相关责任人员的处理建议

　　1.张宏伟，事故发生时为新建煤矿法定代表人，安全生产第一责任人。不履行法定职责，蓄意瞒报事故，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款的规定。对瞒报事故的发生应负直接责任。

　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（一）项的规定，建议由矿山安全监察机构处2019年收入30%（4.5万元）的罚款。

　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项的规定，建议由矿山安全监察机构处2019年收入70%（10.5万元）的罚款。

　　2.张健，中共党员，西安华煤建设工程有限公司副总经理，新建煤矿项目部负责人。不履行法定职责，蓄意瞒报事故，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款的规定。对瞒报事故的发生应负直接责任。

　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（一）项的规定，建议由矿山安全监察机构处2019年收入30%（3万元）的罚款。

　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项的规定，建议由矿山安全监察机构处2019年收入70%（7万元）的罚款。

　　依据《中国共产党纪律处分条例》第七条的规定，建议由其所在党组织给予开除党籍处分。

　　3.黄斯保，矿长，中共党员，新建煤矿项目部安全生产第一责任人。不履行法定职责，未按规定报告事故，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款的规定。对瞒报事故的发生应负主要责任。

　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（一）项的规定，建议由矿山安全监察机构处2019年收入30%（4.11819万元）的罚款。

　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项的规定，建议由矿山安全监察机构处2019年收入70%（9.60911万元）的罚款。

　　依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议由发证机关撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证明。

　　依据《中国共产党纪律处分条例》第七条的规定，建议由其所在党组织给予开除党籍处分。

　　4.唐新维，新建煤矿股东，事故发生时为煤矿办公室主任，实际代表矿方监督项目部生产管理工作。参与瞒报事故，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款的规定。对瞒报事故的发生应负重要责任。

　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项的规定，建议由矿山安全监察机构处2019年收入80%（9.6万元）的罚款。

　　5.孙兴高，事故发生时为新建煤矿宣传科长，实际代表矿方监督项目部生产管理工作。否认知情情况、不如实回答询问，阻碍事故调查工作，违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第四项规定。对瞒报事故的发生应负重要责任。

　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（四）项规定，建议由矿山安全监察机构处2019年收入90%（10.8万元）的罚款。

（二）对事故责任单位行政处罚的建议

　　1.鉴于新建煤矿对事故的发生负有责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（一）项的规定，建议由矿山安全监察机构对其给予20万元的罚款。

　　2.鉴于新建煤矿瞒报事故情形，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项的规定，建议由矿山安全监察机构给予其150万元的罚款；
鉴于新建煤矿有关人员在事故调查中作伪证情形，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（五）项的规定，建议由矿山安全监察机构给予其100万元的罚款。

　　3.对于新建煤矿存在的无证非法组织生产，隐瞒井下实际工作面；
通风系统不完善、巷道布置不合理、通风设施不健全，风流短路；
假图纸、假密闭、假资料；
违章指挥，冒险作业，多次违规启封火区；
涉嫌超层越界开采等违法违规行为，建议由巩留县人民政府组织相关部门依法予以处理。

九、防范措施和建议

　　（一）在手续不齐全，不具备安全生产的条件下，严禁组织采掘作业。

　　（二）严禁使用国家明令禁止使用和淘汰的设备及工艺。

　　（三）按照相关规定录用胜任工作岗位的人员。

　　（四）配齐配全满足安全监管工作需要的力量。

            　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   巩留县阿克图别克乡新建煤矿“6·23”

       　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　瞒报事故调查组

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