【医保意见】大足区医疗保险付费总额控制实施意见

医疗保险付费总额控制实施意见为进一步深化医疗保险付费方式改革，加强和规范医疗保险付费总额控制工作，根据《重庆市人力资源和社会保障局、重庆市财政局、重庆市卫生和计划生育委员会关于完善医疗保险付费总额控制下面是小编为大家整理的【医保意见】大足区医疗保险付费总额控制实施意见,供大家参考。

医疗保险付费总额

控制实施意见

为进一步深化医疗保险付费方式改革，加强和规范医疗保险付费总额控制工作，根据《重庆市人力资源和社会保障局、重庆市财政局、重庆市卫生和计划生育委员会关于完善医疗保险付费总额控制的实施意见》（渝人社发〔2014〕93号）和《重庆市人力资源和社会保障局、重庆市财政局关于我市城乡居民合作医疗保险基金实行统收统支管理的通知》（渝人社发〔2016〕34号），结合我区实际，现就进一步完善我区医疗保险付费总额控制提出如下实施意见。

一、基本原则

（一）以收定支、略有结余；

（二）科学测算、合理确定；

（三）公开透明、多方参与；

（四）激励约束、风险共担；

（五）加强监控、保障质量。

二、总额控制基金支付范围

（一）城镇职工基本医疗保险的普通住院和特殊疾病门诊统筹基金支出，大额互助医疗费用支出。

（二）城乡居民合作医疗保险的普通住院和特殊疾病中的重大疾病门诊。

（三）药事服务费按市里相关规定执行。

（四）纳入总额控制的定点医疗机构，按市人力社保局、市财政局相关规定执行。

三、成立医保基金总额控制组织机构

成立由区府办、区财政局、区人力社保局、区卫生计生委、区社保局及医疗机构代表组成的总额控制领导小组，领导小组下设办公室于区社保局，负责总额控制工作的日常事务。领导小组负责实施细则、考核办法、年终清算办法等方案的制定，负责医保基金总额控制的分配和年终清算。

四、主要内容

（一）细化分解基金预算

基金支出预算项目分配以市级下达的年度基金支出预算为基础，其中：城镇职工医疗保险（不含个人账户基金）支出项目包括总额控制支出、项目实付支出、一般诊疗费支出、单病种支出、其他支出；城乡居民合作医疗保险支出项目包括总额控制支出、项目实付支出、一般诊疗费支出、单病种支出、门诊个人定额包干报销支出、门诊统筹资金支出、其他支出。

（二）细化总额控制指标

1﹒确定各定点医疗机构总额控制预算原则

由总额控制领导小组根据前三年各定点医疗机构统筹基金指标与全区总额控制指标的占比，结合当年基金总量测算出各医疗机构总额控制指标，并参照医疗机构总额变化的主要因素，给予保底限高及特殊政策倾斜。按照“公开、公平、公正”原则，与定点医疗机构代表、参保人员代表、人大代表、政协委员对总额控制指标进行集体协商，通过“二上二下”编制程序和协商谈判机制, 确定各定点医疗机构总额控制预算和指标，由总额控制领导小组下达各医疗机构。

根据上年度定点医疗机构指标考核情况，对规范执行医疗保险政策和医疗保险服务协议、上年预算支出产生结余的定点医疗机构，确定支出预算额时可适当上浮1—5个百分点；对违反医疗保险政策或医疗保险服务协议、上年预算支出出现赤字且无合理理由的定点医疗机构，在确定支出预算时可适当下浮1—5个百分点。

除发生重大政策调整、影响范围较大的突发事件、市场价格大幅变动、定点医疗机构因内部大修关闭部分医疗服务、定点医疗机构年度过程中发生拆并、定点医疗机构被暂停或终止服务协议等原因外，总额控制支出预算原则上不作年中调整。

2﹒总额控制指标编制应主要考虑的因素

（1）定点医疗机构级别、类别；

（2）门诊、住院医疗有效服务量，以及服务范围和服务特色；

（3）同期、同级同类医疗机构的平均水平；

（4）公立医疗机构改革药品零差率影响；

（5）相关考核、结算指标的执行情况；

（6）医疗机构违规情况和违反医疗保险服务协议（违规情况考虑上年因违规扣款数与拨付数占比、违规次数与就诊人次占比情况）；

（7）政策和物价等因素影响；

（8）医疗机构搬迁、辖区参保人群变化等其它明显有影响基金支出的情况。

3﹒总额控制指标

将医疗保险住院报销率、就诊人次、住院人次人数比、次均费用、大病率、住院率、床位使用率、药事服务费相关考核指标、参保人员医疗服务满意度调查和对定点医疗机构的投诉情况、医保目录外药品使用率、药占比、平均住院床日、复诊率、转诊转院率、手术和择期手术率、重复住院率、重症病人比例、全年大型仪器检查费用占医疗总费用比例、抗生素合理使用情况、使用基本药物情况等指标项目逐步纳入定点服务协议总额控制指标体系。为保障参保人员基本权益，将定点医疗机构对参保人住院报销率作为重点考核指标。

（三）责任分担

总额控制领导小组根据总额控制指标，对各定点医疗机构进行年终考核清算，建立“激励约束、风险共担”机制。

1﹒激励约束。总额控制支出预算结余定点医疗机构，对完成考核指标的，其预算结余额实行结余指标分段留用。其中，预算结余指标为预算额10%（含）以内部分，定点医疗机构留用50%；预算结余指标为预算额10%—30%（含）部分，定点医疗机构留用20%；预算结余指标超过预算额30%部分，全部并入统筹基金；对未完成考核指标的，结余预算额不留用，并对次均住院医疗费等考核指标超出约定范围一定标准的，其应支额做相应扣减。

2﹒风险共担。总额控制支出预算超支定点医疗机构，经考核相关指标，由医疗保险基金和定点医疗机构分担。

（四）费用结算

医疗保险费用结算按照市人力社保局、市财政局《关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店医疗费用结算办法（试行）的通知》（渝人社发〔2011〕259号）和《关于印发重庆市城乡居民合作医疗保险基金结算暂行办法的通知》（渝人社发〔2012〕153号）规定执行。

五、强化监督、落实职责

区人力社保局和社保局按规定负责协议管理定点医疗机构支付方式的确定，做好与定点医疗机构医疗保险及相关费用的结算支付工作；按程序做好定点医疗机构相关总额指标编制；加强定点医疗机构医疗保险费用发生情况审核和监管；对定点医疗机构总额控制运行阶段相关数据进行分析并编制运行分析报告；具体实施对定点医疗机构医疗保险服务协议管理和监督检查；做好定点医疗机构总额控制年终清算工作。

区财政局负责对医疗保险基金管理使用情况进行监督，建立完善医疗保险基金预算管理制度；配合人力社保部门完善总额控制制度；审核医疗保险经办机构编制的基金收支预算及支出总额控制方案。

区卫生计生委负责对定点医疗机构和医务人员医疗行为的监管，保障医疗质量和安全；合理控制医疗费用增长；建立完善定点医疗机构首诊和双向转诊制；组织引导定点医疗机构制定并落实临床路径。

定点医疗机构要加强医疗服务的精细化管理，推进医院全成本核算和规范化诊疗工作；采取多种措施控制医疗成本，引导医务人员增强成本控制意识；规范诊疗服务行为，严格执行医疗保险政策和医疗保险服务规范；主动加强医疗保险报销合理费用支出管理；研究制订适合本院实际的临床路径，提高医疗技术和服务水平，确保医疗服务质量，做好付费方式改革各项工作。

六、工作要求

（一）加强组织协调。总额控制是深化医疗保险制度改革的一项重要任务，同时对深入推进公立医院改革有重要促进作用，区总额控制领导小组要建立协调工作机制，及时研究解决总额控制工作中的有关重大问题。

（二）注重自我管控。定点医疗机构要切实做好总额控制实施工作，加强合理诊疗、合理用药，自我约束和自我管控，增强医疗成本控制意识，强化医疗保险服务职能职责，切实为医疗保险参保人员服好务。

（三）强化廉政意识。总额控制领导小组在总额控制管理过程中，要坚持“公开、公平、公正”原则，加强与定点医疗机构的协商，实现程序的公开透明，协商确定的总额控制方案要及时按信息公开原则向社会公开。总额控制管理全程接受纪检监察等部门以及社会各方的监督。医疗保险经办机构与定点医疗机构在总额控制管理过程中出现的纠纷，按服务协议及相关法律法规处理。

（四）做好政策宣传。相关部门要高度重视舆论宣传，切实做好政策宣传和解读，使广大医务人员和参保人员了解总额控制的重要意义，理解配合支持改革。总额控制工作中遇有重大事项或问题，要及时报告，妥善处理。

本实施意见适用于我区城镇职工医疗保险和城乡居民合作医疗保险。

本实施意见从发布之日起执行，原大足府办发〔2013〕40号文件废止。

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