非瓣膜性心房颤动患者行左心耳封堵术的围手术期护理

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.30.86

摘要 目的：探讨心房颤动患者行左心耳封堵术的围手术期护理。方法：对20例行左心耳封堵术的心房颤动患者给予术前指导、心理支持和充分准备；术后加强监护、并发症的观察及护理；出院前做好健康指导。结果：20例患者手术均取得成功，术后均无严重并发症发生。结论：做好房颤患者行左心耳封堵术的围手术期护理，是保证患者配合治疗和手术成功的前提。

关键词 心房颤动；左心耳封堵术；围术期护理

心房颤动是临床上常见的心律失常，心房颤动总发生率0.4%～2%，且随着年龄增长而增加，至>80岁则30%。对心房颤动患者危害最大的并发症是血栓栓塞，其中以脑卒中最为常见。约90%的非瓣膜性房颤患者血栓源自左心耳，因此封闭左心耳预防房颤血栓栓塞具有重要的临床意义。

资料与方法

20例患者中，男12例，女8例；年龄55～79岁，平均69.5岁；其中阵发性房颤14例，持续性房颤6例；病史2～10年。

手术入选标准：①有反复房颤发作，≥2次为心电图或动态心电图证实者。②心功能Ⅰ～Ⅱ级。③需长期口服华法林等抗凝药物。

手术方法：患者取仰卧位，静脉复合全身麻醉下实施介入治疗，行一侧股静脉经皮穿刺，建立通道。透视下经股静脉将压缩的封堵器送至左心耳的开口处，释放封堵器，隔离左心房与左心耳的内腔。护理方法如下。

术前护理：①完善各项实验室检查：血常规、生化、凝血功能、心肌标志物等；做心电图、胸部X线、经胸超声心动图（TTE）、经食管超声心动图（TEE），TEE检查主要是确认左心房及左心耳有无血栓形成并了解左心耳的形态及大小以利于准备合适的封堵器。②因手术在全麻下进行，故术前禁食8 h，禁饮4 h。若有活动性假牙，需在术前取下。术前训练患者床上大小便。③术前2 d开始停用华法林，予克赛抗凝治疗。④心理护理：目前选择做左心耳封堵术的人群大多属血栓栓塞的高危人群，但同时又有抗凝治疗出血的高风险或对抗凝药物依从性比较差的人群，往往对此治疗抱有极大希望。但由于本法是一项介入新技术，费用相对较高、开展例数并不多，故又心存疑虑。所以术前应对患者详细讲解左心耳封堵术手术原理、手术途径、配合方法及注意事项，让患者及家属对该技术有认同感，建立战胜疾病的信心。⑤送手术前检查手腕带、带齐术中用药、查看手术同意书及手术费用，测量心率、血压、体温、体重并做好登记。

术后护理：①严密观察病情变化：术后导管室留观至清醒后拔除气管插管，返回病房，予去枕平卧位，予中流量给氧及心电监护≥24 h，严密监测生命体征的变化，每班昕≥1次心脏有无杂音，认真听取患者主诉。②术侧肢体制动12 h，24 h后无并发症可正常活动。注意观察穿刺部位有无渗血、血肿。③并发症的观察：a.心包积液、心包填塞观察：严密观察患者的意识、面色、生命体征，如果患者突发呼吸困难、烦躁、胸闷、意识模糊或丧失，心率、血压快速下降，应警惕急性心包填塞发生，需立即报告医生行床边超声心动图检查，及时协助心包穿刺引流。b.脑卒中、封堵器脱落栓塞、封堵器血栓形成：观察患者意识、肢体感觉及活动度等，重视患者主诉，一旦发现，立即协助处理。④完全清醒6 h后先少量饮水，无呛咳方可进食。⑤用药护理：左心房内皮细胞会在封堵器表面爬行，6～8周后形成新的内皮，以达到预防封堵器表面血栓形成；新内皮在没有完全覆盖封堵器表面前，血小板易在封堵器周围及血管内膜损伤处聚集，形成血栓，或在封堵口部残留缝隙处形成血栓，血栓脱落易导致栓塞。为了预防封堵器血栓形成，术后4 h若无其他并发症可予克赛4 000 IU皮下注射，12 h肷，持续3 d。术后继续服用抗凝药45 d，监测出凝血维持INR在2.0～3.0。术后1个月做超声心动图复查，若左心耳封堵完全或器械周围残腔血流流速<5 mm，则停用抗凝药物，改用双联抗血小板（阿司匹林和氯吡格雷）。6个月后停用氯吡格雷，但需继续长期服用阿司匹林。若冠心病患者仍双联抗血小板。责任护士在患者出院前详细向患者讲解抗凝药物治疗的目的、重要性和使用药物注意事项，避免患者自行停药，取得患者及家属的配合。⑥术后48 h经胸超声心动图检查是否有血栓形成，及封堵器是否脱落。患者出院后1、3、6个月及1年复查超声心动图，了解封堵器表面有无血栓形成和封堵器有无移位。

结果

20例患者手术均获得成功，术后均无严重并发症发生。

讨论

心房颤动是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。它几乎见于所有的器质性心脏病，在非器质性心脏病中也可发生。本病可引起严重的并发症，如心力衰竭和动脉栓塞，严重威胁人群健康。临床上根据房颤的发作特点，将房颤分为阵发性心房颤动（心房颤动发生时间<7 h，常<24 h，可自行转复为窦性心律）、持续性心房颤动（心房颤动发生时间>2 d，多需电转复或药物转复）和永久性心房颤动（不可能转为窦性心律）。

随着介入心脏病学的发展及对左心耳认识的深入，经皮左心耳封堵逐渐用于預防心房颤动血栓栓塞。在护理工作中努力加强新技术的学习，提高护理质量。对此类手术，笔者的护理经验是术前做好患者血栓筛查、重视心理护理，使患者充满信心地迎接手术，医护人员充分准备以确保手术安全，术后严密病情观察变化，注重抗凝治疗、心包填塞的观察和护理，同时做好出院指导，定期随访，促进患者康复。

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