规律透析尿毒症合并冠心病患者冠脉搭桥术围手术期护理

【摘 要】：总结1例尿毒症规律透析合并冠心病患者冠脉搭桥术围手术期护理体会。护理要点为术前改善患者心功能，控制出入量，术后严密观察病情变化，积极配合医生处理恶性心血管事件，做好术后血流动力学监测，出凝血功能监测，引流管及呼吸道护理等，全程加强心理护理。经治疗与护理，患者康复出院，术后1月随访，患者生活自理，生活治疗好。

【关键词】：冠脉搭桥术，体外循环，尿毒症，腹膜透析

【中图分类号】R654.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）10-03--01

随着高血压肾病、糖尿病肾病等发病率的升高，慢性肾功能不全患者人群增加。而随着透析技术的进步，尿毒症期肾衰患者生存率明显提高，据统计，30%以上的尿毒症透析依赖患者合并心血管疾病，近50%的尿毒症患者死于心血管疾病【1-2】。肾功能不全引起的高脂血症、高血压、血小板聚集功能障碍、高钙血症等特有的代谢障碍，常会促进冠心病的发生。可以预想尿毒症患者冠脉搭桥手术将不断增加，围手术期管理成为尿毒症患者能够顺利度过围手术期的关键【2】。2018年7月我院为1术前诊断为慢性肾功能不全尿毒症期合并冠脉三支严重病变患者行冠脉搭桥术，效果满意，现将术后理体会如下。

1 病例简介

患者，男，49岁。患者4前饭后感头晕，自行服用降压药后感胸闷气急，于2018年4月15诊入ICU，2018年4月17日行冠脉造影+PTCA+冠脉支架植入术，冠脉造影示三支严重病变。行右冠PTCA+Resolute药物支架1枚、PE药物支架3枚，后病情好转出院。1月前患者夜间出现左侧胸前区胸闷胸痛，呈隐痛，伴气急气促，乏力，约5小时后缓解。我院心电图：窦性心动过速 ，下壁心梗（II、III、avF），左室肥大，ST-T段异常（I、II、avL、V4-6）心超：左室收缩功能减低（EF：38%）左室壁对称性增厚完全性左束支传导阻滞表现， 诊断：冠心病、急性下壁心梗、支架置入术后、慢性肾脏病-V期（腹膜透析状态）。经过充分术前检查和准备，于2018年6月29日在全麻体外循环辅助非停跳下行冠脉搭桥术+下肢血管探查。术后转入ICU，经肾内科会诊改腹透透析术为血液透析行CRRT治疗。患者于7月3日拔除气管插管，当天进食蜜糖，7月6日转回病房，7月17日出院，出院1月随访，患者日常生活自理，且生活质量良好。

2 术前护理

患者入院后，护士仔细评估患者生命体征，心功能，营养状态等，遵医嘱予阿司匹林，波立维，立普妥等口服药抗血栓降血脂治疗。予冠状动脉造影及特殊检查的指导护理，主要指导患者进行腹式呼吸，每日3 次做深吸气、深呼气，每次锻炼时间10 ～ 15min，并注意进行咳嗽练习 ；另外 ，大多患者对冠脉搭桥手术了解极少，如手术中全身麻醉与体外循环条件、术后可能出现的生理变化等，将所有疾病相关知识、术中与术后注意事项向患者阐明，并要求患者做好预防感冒、保持口腔清洁，做好腹膜透析相关记录宣教，患者术后改行血透治疗，向其讲解血透相关知识内容，包括血透临时管及内瘘处防护。

3 术后护理

3.1 血流动力学及心律失常护理 冠脉搭桥术术后常规运用血管活性药物和扩血管药物以支持心功能，增加心排量改善外周循环。因患者对血管活性药物的正性作用敏感，用药不当可致心动过速或室性心律失常而危及生命，所以对冠脉搭桥术后患者血流动力学检和心律失常监测非常重要【3-4】。术后患者入监护室后即予心电监护、有创血压监测等，密切观察心律、心率、血氧饱和度、血压的变化。严密观察患者的意识、瞳孔、皮肤温度及粘膜颜色，密切监测电解质特别是血钾，术后低血钾易诱发恶性心律失常，要求血钾维持4.0-4.5mmol/L，以评估血容量是否充足，经过严密监测患者监护室期间未发生严重心律失常。

3.2 出血的观察与护理 有研究显示，行体外循环手术的患者体内血液将接触心肺机的非生理性人工表面，从而引起血小板功能障碍等异常情况，使纤溶系统有效激活，减少凝血因子、纤溶酶原及纤维蛋白原，从而对机体凝血功能造成严重影响【5-6】。手术中需肝素抗凝，手术创面大、渗血多、体外循环后继发凝血功能紊乱，及手术中止血不彻底、术后床边无肝素化CRRT、术后抗血小板聚集药物的应用等易增加出血风险。一旦发生出血，可引起血压下降，脉压差减少，脉搏快而弱，呼吸增快，心率可达160-180次每分，CVP亦低，但发生急性心包填塞时，CVP可进行性增高。密切观察出血症状，Q2H-Q4H监测血气，血常规，ACT及凝血功能等，判段有无酸碱失衡及乳酸值，动态监测血红蛋白的变化。

3.3 引流管护理 冠脉搭桥术术后常规留置心包、纵膈引流管，术后经常挤压引流管，特别是术后12小时内，每小时挤压1次，当引流量大于等于200m/h，且持续3小时，或1小时内引流量大于300ml，提示有活动性出血，立即报告医生处理。转入病房后，护士q2h-q4h挤压引流管，观察引流量的颜色性状量，每班记录，本例患者ICU转入病房后即拔除心包纵膈引流管。

3.4 呼吸道护理 住ICU 期间，该段时间内需利用心电监护仪对患者呼吸、心率以及血压等监测，若较为平稳，进行腹式呼吸、咳嗽训练，达到促进肺复张的目的【7-8】，Q2h翻身拍背，尽快拔除气管导管。拔除气管导管后转入病房，每班评估患者咳嗽咳痰，痰液量、性状，肺部呼吸音及患者咳嗽能力。常规予Q2H-Q4H拍背，鼓励有效咳嗽，术后拔除引流管后早期下床活动。

3.5 血管肢体功能锻炼 监护室期间，患者气管插管辅助通气，镇静状态，予加强翻身，双下肢气压泵等物理治疗，拔除气管导管转入病房后，引流管留置期间，护理人员需引导患者进行抬臂、屈膝活动以抬、蹬等动作作为主要方式，模拟踩自行车为例，鼓励其自主完成进食、翻身过程。拔除导管后，鼓励早期下床活动，右下肢着弹力袜，选择步行方式，并注意在步行距离、步行速度上进行控制【9-10】。也需考虑到是否有心律失常、血压下降以及足背动脉波动等情况，可根据患者实际情况对运动強度进行控制。

3.6 肾脏替代治疗的护理 患者术前行腹膜透析，术后改行血液透析暂停腹透期间，腹透管每周需腹透液冲洗一次，观察腹透液进出速度，超滤液量，颜色并记录；需每日评估导管固定，敷料干燥，隧道口皮肤渗出情况，患者有无腹痛腹胀，腹部体征及大便情况等【11】。血液透析期间，予血透临时导管治疗期间，需每日评估导管固定，敷料干燥，隧道口皮肤渗出情况；予内瘘行血透治疗时，需每班评估内瘘处震颤，患者血压偏低时，及时评估内瘘处震颤，血透治疗后观察评估内瘘处压迫止血效果，有无皮下出血，瘀斑，指端皮肤循环情况，并教会患者让患者知道内瘘是自己的生命线，自身的保护极其重要，禁止在造瘘侧肢体进行输液、抽血、测血压，避免挤压，提重物，注意瘘管的局部卫生，每次透析前以肥皂清洗，透析后当日穿刺部位避免接触水，24 小时后可用喜疗妥或生土豆片外敷，以达到活血化瘀，软化血管【12-13】，记录患者血透日透析脱水量，计入出量内。

4 小结

终末期尿毒症合并冠心病患者冠脉搭桥术围手术期需做好术前指导，术后学流动力学及心律失常的监护；做好出血的观察记录，保持引流管有效引流管；做好呼吸道呼吸锻炼，保持呼吸道通畅，减少肺部感染发生；做好下肢功能锻炼；做好腹透透析及血液透析的维护，以提高患者术后康复率。

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