选择性剖宫产足月新生儿呼吸窘迫综合52例临床分析

【摘要】目的：探讨选择性剖宫产对足月儿呼吸窘迫综合征（NRDS）临床分析。方法：根据分娩方式及剖宫产的原因分为自然分娩、选择性剖宫产和非选择性剖宫产足月儿，回顾性分析2008年1月至2012年12月我院剖宫产率、选择性剖宫产率的变化及选择性剖宫产足月儿并发NRDS的胎龄分布情况。结果：5年来，我院剖宫产率无明显增加，但选择性剖宫产率有逐渐增高趋势，选择性剖宫产率从2008年的11.85%增加至2012年的14.50%，选择性剖宫产儿并发足月儿呼吸窘迫综合征发病率也随着孕周不同而变化；选择性剖宫产并发NRDS发生率为2.22%，而自然分娩足月儿并发NRDS发生率为0.28%，差异有统计学意义（P<0.05）。非选择性剖宫产并发NRDS发生率为0.43%，与前者差异有统计学意义，与后者差异无统计学意义。结论：选择性剖宫产与足月儿NRDS发生密切相关，降低剖宫产率，将有助于降低足月新生儿RDS发生率。因此在选择剖宫产时需慎重，尽量避免剖宫产分娩，如万不得已，则在条件许可下最好胎龄达到39周后进行，这样可以降低足月新生儿呼吸窘迫综合征的发病率。

【关键词】选择性剖宫产 新生儿呼吸窘迫综合征 足月儿

【中图分类号】R726.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）05-0605-01

新生儿呼吸窘迫综合征 （NRDS）又称新生儿肺透明膜病（HMD），是因缺乏肺表面活性物质（PS）而引起的严重威胁新生儿生命的一种疾病。病理表现为肺不张和肺透明膜形成，临床表现为出生后不久即出现进行性呼吸困难、青紫、呼吸衰竭。一般多见于早产儿或者糖尿病孕妇的新生儿，足月儿较少见。但是，由于社会的复杂性，近年来选择性剖宫产在剖宫产中占比例有所增加，目前已有多家报道选择性剖宫产的足月儿较易发生NRDS。因其可合并如持续性肺动脉高压、气漏综合征、肺炎、缺氧缺血性脑病等严重并发症，从而可危及生命。因此，我们有必要认识选择性剖宫产与NRDS的关系。本文通过对52例选择性剖宫产的足月NRDS患儿进行回顾性临床分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料

2008年1月至2012年12月在我院分娩的所有足月儿。根据分娩方式及剖宫产的原因分组为自然分娩、选择性剖宫产及非选择性剖宫产。对自然分娩足月儿及不同胎龄的选择性剖宫产足月儿合并呼吸窘迫综合征进行分析，诊断标准参照沈晓明等主编的《儿科学》1：（1）急性起病，出生不久即出现：呼吸窘迫，表现为呼吸急促、发绀、鼻扇、吸气三凹征阳性、呼气呻吟等，一般吸氧无效，需要辅助通气；（2）呼吸窘迫呈进行性加重；（3）胸部x线表现为双肺普遍性透过度降低，网状、颗粒状阴影，支气管充气征，重症者为“白肺”，x线由放射科专人及副主任人及副主任医师以上职称者联合读片；（4）除外引起呼吸窘迫的其他疾病。同时除外先天性呼吸道畸形、宫内感染性肺炎、胎粪吸入综合征、的患儿湿肺和复杂型先天性心脏病等病例。

1.2选择性剖宫产的界定

选择性剖宫产是指分娩启动前，即无任何分娩迹象而行剖宫产。分娩启动是指有规律性的宫缩发作伴宫颈口扩张至少3cm。

1.3方法

对2008年1月至2011年12月符合纳入诊断标准的病例进行以下分析：1.分析剖宫产率的变化趋势，；2.分析不同分娩方式足月儿并发NRDS的情况；3.比较不同胎龄的选择性剖宫产足月儿并发NRDS的情况。

1.4统计学处理：采用SPSS10.0软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用x2，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1剖宫产变化趋势

近五年来，我院分娩量的逐年增多，剖宫产率无明显升高趋势，相反有下降趋势，但选择性剖宫产率有所增加，可能与我院生殖中心的开展，使得高龄产妇或试管婴儿的产妇选择剖宫产有关。本组资料显示选择性剖宫产率从2008年的11.85%增加至2012年的14.5%，差异有统计学意义（P<0.05）

2.2不同分娩方式足月儿并发NRDS的风险

选择性剖宫产足月儿并发NRDS的病例数为52例，发生率2.22%。非选择性剖宫产21例，发生率为0.43%。自然分娩足月儿并发NRDS的病例数为29例，发生率为0.28%。选择性剖宫产组、非选择性剖宫产组及选择性剖宫产与自然分娩组两两之间差异均有统计学意义（x2检验，P<0.05），而非选择性剖宫产组与自然分娩组之间差异无统计学意义。（A与B比较X2=49.7，P<0.05；A与C比较X2=108.73，P<0.05；B与C比较X2=2.07，P>0.05）见表2

3讨论

新生儿呼吸窘迫综合症（NRDS）是由心源性以外的各种肺内外因素引起的肺泡毛细血管膜弥漫性损伤和通透性增高而引起的一种急性低氧血症性呼吸衰竭。临床以进行性呼吸困难为主要表现，病理以出现嗜伊红透明膜和肺不张为特征。肺表面活性物质过少时，肺泡表面张力升高，肺泡被压缩，形成内源性肺不张，影响血氧交换导致酸中毒以及局部的炎症反活性物质的生成，从而可损伤毛细血管内皮细胞和肺泡Ⅱ型上皮细胞，使肺泡表面活性物质形成进一步减少，进一步减少了肺表面张力，形成恶性循环。此时肺循环压力增高，导致右心压力增高，致使动脉导管和卵圆孔开放，形成右向左分流，甚或持续胎儿循环，肺通气/灌注比例失调，缺氧加重，也愈难纠正低氧血症。当肺灌注下降时，各种渗出增加，透明膜形成。若有细菌感染，产生的卵磷脂酶造成肺表面活性物质的破坏，最为重要的是肺泡高渗液（如肺泡腔高浓度的血浆蛋白）对肺表面活性物质的抑制，破坏其稳定性和活性[2]。

NRDS的发生与早产、糖尿病孕妇、选择性剖腹产等原因有关。近年来，随着选择性剖宫产率的提高，足月新生儿NRDS发生率亦增高，两者关系密切。早在1964年，美国的Usher教授即提出选择性剖腹产可引起足月儿呼吸窘迫综合征，并称之“医源性NRDS”[3]。足月剖宫产儿发生NRDS的机制可能与以下因素有关[4]：①儿茶酚胺具有抑制胎儿肺内未成熟物质的分泌和介导其吸收，增加肺泡表面活性物质释放的功能，选择性剖宫产儿没有自然产时经产道挤压致儿茶酚胺应激性增加，胎儿娩出后肺内未成熟物质堆积，导致肺泡表面活性物质释放减少，出现类似早产儿呼吸窘迫综合征的表现。②剖宫产儿胸部由于未经正常的宫缩和产道挤压，造成一部分胎肺羊水的30%一50%残留在新生儿肺部，肺液未能充分排除，肺液转运障碍，导致肺透明膜的形成。③剖宫产时母亲应用麻醉药、镇静剂，也可抑制新生儿呼吸，使呼吸建立延迟，导致新生儿窒息、肺水肿而发展为ARDS。④选择性剖宫产抑制肺的成熟，有研究发现，选择性剖宫产儿血卵磷脂/鞘磷脂及脐血表面活性物质蛋白A低于有宫缩发动的自然分娩儿。⑤糖皮质激素分泌不足。此外，医源性早产，即单根据孕周决定手术分娩时间，有时会存在孕周与实际孕龄不符；娩出后受大气压的刺激促使肺呼吸，易发生羊水吸入[5]。在国外研究数据也已经证实了这一观点，在国外胎龄大于37周的足月新生儿大约有万分之一发生NRDS，并且此数据还有上升趋势，其主要原因为选择性剖宫产[6]。我国有关报道选择性剖宫产足月儿发生NRDS患儿开始应用呼吸机的时间较晚，氧合情况较差，病情较重，PS应用效果较差[7]，提示选择性剖宫产NRDS病例常需呼吸机支持数天到一周左右，导致心血管功能不稳定及气漏综合征的发生率增高[4]。随着国内的选择性剖宫率升高，足月新生儿的NRDS发生率也逐渐上升。本组足月儿NRDS 90例，其中选择性剖宫产52例，发生率1.85%，提示在足月儿NRDS中，选择性剖宫产组发生率较高，说明本病的发生发展与分娩未启动的选择性剖宫产关系密切。因此，降低选择性剖宫产率，预示可以降低足月儿NRDS的发生率。

选择性剖宫产通常依据医务人员及孕妇或其家属的要求而实施的，但选择性剖宫产时机的选择对新生儿并发症和结局有影响，本组资料显示在足月患儿NRDS中，38+6周前选择性剖宫产者所占比例明显高于39周后，NRDS的风险明显增高，提示胎龄越小，选择性剖宫产NRDS发生的可能性越大，与胎龄呈负相关。其可能因素是因为39周前选择性剖宫产患儿胎肺不成熟或已经成熟，但PS不能释放或释放少，亦或胎龄评估与实际不符，导致医源性早产所致。有研究亦同样表明，剖宫产新生儿胎龄增加与NRDS风险率降低密切相关，随着胎龄的增加，NRDS的发生率下降，风险因素分析显示选择性剖宫产是孕龄37-38周足月儿发生NRDS的主要因素[8]。

因此，是否选择剖宫产，应该听从专业医生的建议，不能一味选择良辰吉日，或者为了减少产妇分娩痛苦而违背自然分娩规律。这样既不利于产妇恢复，也会影响到新生儿的健康，我们有必要向孕妇及其家人做好解释选择性剖宫产可能出现的不良后果，鼓励孕妇克服各种不良心理因素，积极接受符合正常生理现象的阴道分娩。足月儿进行选择性剖宫产时，除非有明确证据表明胎儿肺已经成熟，否则，不提倡在39周前进行选择性剖宫产，这样可以降低足月儿NRDS的发生率。

参考文献

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[2]范永琛.成人型呼吸窘迫综合征与肺表面活性物质.国外医学儿科学分册，1994，21（1）：7一11.

[3]黄连芳，陈美珍，何丹璇.选择性剖宫产与足月儿呼吸窘迫综合征发生的影响.北方药学，2012，9（2）：56-57.

[4]吴秀静，张宣东，施丽萍.选择性剖宫产与足月儿呼吸窘迫综合征回顾性分析.中华儿科杂志，2009，47（9）：658-661.

[5]龙小雅，崔红.选择性剖宫产与足月儿呼吸窘迫综合征.中国医刊，2010，45（12）：21-23.

[6]Levi ne EM，Ghai V，Barton JJ，et al.Mode of delivery and risk of respiratory diseases in newborns [J].Obstet Gynecol，2001，97：439-442.

[7]陈安，施丽萍，郑季彦，等.晚期早产儿和足月儿呼吸窘迫综合征的临床特点.中华儿科杂志。2008，46（9）：654-657.

[8]刘翠青，马莉，马海燕，等.机械通气联合肺表面活性物质治疗重症新生儿呼吸窘迫综合症168例临床分析.中国实用儿科杂志，2010，25（4）：275 -278.

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