关于构建管理式社会医疗保险模式的思考

摘要：文章基于我国具体国情，以城镇社会医疗保险为例研究我国管理式社会医疗保险体制的构建，探讨管理式社会医疗保险的可行性。

关键词：城镇社会医疗保险　现状　保险模式　建议

中图分类号：F840.67　文献标识码：A

文章编号：1004-4914(2011)09-041-02

一、我国城镇社会医疗保险体制的发展现状

(一)城镇社会医疗保险体系存在的问题及影响

1998年，国务院出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》.城镇职工基本医疗保险制度正式建立。经过十余年的发展，目前城镇社会医疗保险体系存在以下问题。

1.保障水平较低，个人负担沉重。2008年，我国政府预算卫生支出占卫生总支出比重为24.73％，个人卫生支出占总支出比重为40.42％。而从世界范围来看，大多数国家的卫生投入中政府支出占到40％以2上。我国政府预算卫生支出的不足加重了个人和家庭自费医疗的负担，无法充分发挥保险的风险分散和损失补偿的作用。

2.医疗费用上涨过快，“以药养医”现象普遍。从1993年到2009年.我国人均卫生总费用由116.25元上升到1314.3元，增长了近11倍。在城镇统计数据中，1996年，城镇居民家庭平均每人全年消费性支出中医疗保健消费占比为3.66％，2009年这一比重上升到6.98％。可见，医疗卫生费用过快增长的趋势非常明显。与此同时，“以药养医”现象十分普遍。从1997年到2009年，医院门诊病人人均医药费中药费从37.8元上涨到78.3元，增长率为107％，住院病人人均医药费中药费从1184.7上涨到2480.6元，增长率为109％.而同期城镇居民消费价格指数累计上涨仅为17％。“以药养医”促使医生开大处方，造成药物滥用。不利于国民健康的长期发展。

3.政府责任缺失。贫富差距明显。当前我国医疗保险资金主要来源于用人单位和个人，国家投入很少。从90年代下半期至今，政府对公共医疗财政投入占GDP不到1％，而发达国家政府对公共医疗财政投入占GDP近8％。与此同时，由于政府对医疗保险服务的监管不足。“以药养医”，困难群体缺乏基本医疗保障等问题亟待解决。

(二)社会医疗保险体制的问题分析

社会医疗保险体系的诸多问题，究其根本，是社会医疗保险体制的不足造成的。

1.缺乏有效的费用控制机制。基本医疗保险制度规定了医疗费用的起付线、封顶线和多种形式的个人付费规定，患方承担费用较多。另一方面.对医方的费用结算上按服务项目付费.医院利用其在医疗信息上的明显优势，过度提供高利润的服务项目，医疗费用日益膨胀。据有些省市的调查估计，医疗费用的浪费率高达20％.不但加剧了保方的支付压力，也加重了患方的个人负担。

2.缺乏完善的质量监控机制。我国在医疗服务的管理上主要依据“三个目录”对费用进行审核和控制，对目录外不属基金支付范畴的医疗项目很少加以规范和管理。除此之外，对医方成本一效益的评估标准和规范措施的缺乏导致医方诱导需求的“道德风险”，也引发了患方保险欺诈行为的频繁发生。

3.缺乏合理的资源配置机制。我国卫生资源配置差异明显。重大医院而轻基层医院、重高科技服务而轻基本医疗。在发达国家，社区医院首诊制度已经成为通用做法，业务量占总量的一半以上；而在我国，社区医疗机构利用率极其低下。以2009年为例，全国医院治疗人数19.2亿人次，而社区卫生服务中心(站)治疗人数3.8亿人次。仅占医院治疗人数的五分之一。随着就医人员的逐年增加，医院负担不断加重，服务效率持续下降。

4.缺乏必要的预防保健机制。国外的医疗保险组织把临床预防、健康教育放在首要位置，从源头上控制保险费用支出。而我国的医疗保险单纯强调治疗保障.忽视预防保障，各种预防保健类的服务项目均不属于社会医疗保险的范围，因此功能大为减弱，不仅造成疾病风险的增大。增加了基金的支付压力，也不利于人民健康水平的提高。

5.缺乏明晰的政府监管机制。就目前我国卫生领域政府与市场的关系来看，政府的“越位”和“缺位”问题同时存在。卫生行政部门扮演着管理者和实施者的双重身份，政事不分，管办不分，行政效率低下。“缺位”表现在政府在立法和政策制定方面发挥的作用不足，对医疗机构和保险公司的监管力度不够；“越位”表现在对一些市场可以发挥较大作用的领域，如医疗服务的提供，政府承担了过多的职责，不利于市场机制发挥作用。

二、美国管理式医疗的实践及发展趋势

20世纪80年代以来，世界各国面临着医疗费用激增、医疗资源分配不均和医疗服务质量下降等问题，都在积极寻求解决途径。美国联邦政府推行的应用于商业医疗保险领域的管理式医疗，由于在控制医疗费用上起到了积极的作用，逐渐引起世界各国的关注。

(一)管理式医疗保险的内涵及特征

管理式医疗保险是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式。管理式医疗保险组织以固定费用向指定医疗服务提供者购买参保者的全部医疗保健期权。参保者患病时按规定程序找指定的医疗机构治疗。具体来讲，管理式医疗保险具有以下特征。

1.综合性的网络式服务体系。管理式医疗组织作为第三方选择医疗服务提供者，通过与之签订合同组建一个具有工作效率和成本效果的服务网络，向参保者提供包括住院治疗、门诊治疗、常规检查、人工免疫等在内的全面的医疗保健服务，在更大范围上提高了医疗服务系统的资源利用率，实现系统的良好运转。

2.按人头预付费制的支付方式。管理式医疗组织按人头数向医疗机构预付参保者全年的医疗费用。患者所需的医疗服务根据标准化的诊疗体系预先定价收费，额外服务费用从有限的额度中扣除。由于医疗服务提供者的收入事先固定，等同于医疗保险组织将全部或部分财务风险转嫁给了医疗服务提供者，迫使其以最低成本提供高效率的医疗服务。

3.全科医生“看门人”制度和逐级转诊制度。管理式医疗组织设有“看门人”，即为每个参保者指定一个全科医生，负责指导、管理、监督、协调和提供基本医疗服务给参保者。除急诊之外，患者要先经过全科医生的诊断。才能转诊接受专科医生的治疗.以此实现对患者的分流，控制对专科医生和较为昂贵的医疗资源的利用，提高医疗服务效率。

4.医药服务全程审核程序。管理式医疗组织对医疗服务的审核包括病例管理、预先审核、住院期间审核和已发生费用的审核等。医生在做重大手术或为病人提供额外服务之前需要得到医疗保险组织的批准，以避免浪费和对病人的潜在风险，达到控制医疗费用的目的。

(二)管理式医疗保险的效果评价

在从20世纪70年代起至今的四十年实践中.管理式医疗保险在美国得到了迅速发展。统计数据显示，从1988年到2007年，传统医疗保险所占市场份额由73％下降到3％，管理式医疗保险所占份额由27％上升到95％，美国基本完成了由费用报销型医疗到管理式医疗的转型。

管理式医疗保险的运用成功打破了保险组织、医疗机构、参保者的间断联系和医疗机构的控制垄断地位，建立起紧密的三方联系，在成本控制、资源配置、质量改善等方面均取得明显成效。

1.控制医疗费用增长。管理式医疗保险组织掌握着很多客户资源，在与医院定价谈判的过程中可以获得更多的主动权。在预付费机制的运行中，保险组织和医疗机构利益一致，医疗机构会主动节约医疗资源和成本，通过较少诱导病人需求、较多使用基本药物、加强保健教育等方法控制医疗费用上涨。美国卫生部数据表明，实行管理式医疗保险模式比传统模式节约成本10％-40％。相关研究部门得出结论：90％的个人和企业采用管理式医疗保险，医疗费用降到了原来的10％；10％的个人和企业未采用管理式医疗保险，医疗费用比原来上升了90％。

2.提高医疗资源利用效益。自管理式医疗实施以来，住院率降低，门诊利用率增加.医生对高精尖仪器的依赖程度减低，普通检查的利用更趋合理。完善的医疗服务网络使医疗保险组织更好地掌握公共医疗信息和各项健康指标，监督医院为参保者选择有针对性的医疗服务，避免资源的过度利用和重复配置。“看门人”制度和逐级转诊制度提高了基础卫生资源的利用率。医疗资源利用效益提高的直接表现是保费价格的控制，美国卫生部调查显示，自1993年以来保费价格的年增长率不到2％，在此之前均为两位数。

3.保障医疗服务质量。病人满意度调查表明，管理式医疗保险的认可度很高.87％的居民认为服务符合标准，75％以上的居民感到满意或基本满意。管理式医疗保险组织既是医疗服务需方的代理人，又是医疗服务供方的监督者，有责任按照服务成本、声誉以及服务质量选择医院，促使其改进治疗和管理技术。不仅如此，管理式医疗保险形成健康管理的理念，对参保者提供预防、诊断、治疗、保健全方位的保障。在预付费制度的激励下，医院主动强化预防措施以减少参保者的患病率，较多使用基本药物和治疗方法，避免了过度消耗医疗服务对患者带来的副作用。

(三)管理式医疗保险的国际发展趋势

美国的管理式医疗最初应用于商业医疗保险，在逐渐显现出管理方面的优势后.政府已将其运用于本国的社会医疗保险。如联邦老年人医疗保险和社会医疗救助保险，并取得良好发展。以联邦老年医疗保险为例.1986年到1997年间选择管理医疗计划的人数从不足100万迅速上升并超过600万。目前，世界各国也纷纷尝试将管理式医疗保险与本国的医疗保障体制结合起来。无论以德国为代表的社会医疗保险制度，还是以英国为代表的国家卫生服务制度，或是以新加坡为代表的健康储蓄制度，都从美国的管理式医疗保险模式中汲取经验。

1993年德国政府出台了《健康结构法》，开始对医疗保险门诊医生实行总额预算管理，规定所有卫生保健费用的上升幅度不得超过疾病基金会所收的保险金总额，以达到控制医疗费用的过快上涨的目的。

英国在1991年对国家卫生服务体系进行了系统的改革，卫生部门不再提供医疗服务，不再直接向医院分配预算经费，而通过合同管理方式将全科医生变为预算拥有者，按照人头向全科医生付费，提高了卫生体系的运行效率。

新加坡在20世纪90年代中期引入了市场机制将医院重组，对医院收入实行总量和封顶控制，政府在保证医院有一定盈余的前提下控制医疗收费的增长，制止医院对患者进行不必要的检查和治疗。

三、如何构建我国管理式社会医疗保险模式

结合我国国情以及社会经济发展趋势，尝试引入管理式医疗保险模式改革我国当前的社会医疗保险制度，是解决“看病贵、看病难”的可行之路。

(一)我国管理式社会医疗保险发展空间及需求分析

1.新医改的实施为我国管理式社会医疗保险打开了机会之窗。2009年，中共中央、国务院公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合，鼓励通过健全医疗保险经办机构运行机制将社会医疗保险的运行转移到保险管理组织中。《医改意见》还明确要求完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系，以逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。这充分说明管理式社会医疗保险模式符合新医改的思路，也为其在我国的实施和发展提供了政策支持。

2.保险公司的实践为我国管理式社会医疗保险提供了客观条件。2005年我国商业医疗保险市场初步形成。相比政府部门，保险公司具有机构多、人才足、专业强的优势.许多公司都积极尝试引入管理式医疗.却面临着不可避免的制度障碍。例如，新保险法的保险专营原则规定.保险业务只能由依照保险法设立的商业保险公司经营.因此医院没有参与商业医疗保险运作的法律地位；同时禁止兼营原则规定保险公司不得兼营非保险业务，导致保险公司办医院或收购医院的方式也没有法律依据。在这种情况下，保险公司有极大的意愿通过经办管理式社会医疗保险而获得更大的发展空间。

3.国民医疗保险的需求为中国管理式医疗带来了源动力。改革开放以来，经济的高速增长为国民提高健康保障需求提供了强大的经济后盾。一方面，我国疾病谱正在发生变化，现代生活方式疾病日益占据重要地位；另一方面，我国于2000年进入老龄化社会.老年人的医疗护理问题日渐凸显。随着国民对全面健康保障的需求越来越高，这就对医疗保险体系的运行效率提出了更高的要求。实施“健康保障+健康管理”的管理式医疗，提高疾病的预防和治疗效率.是完善健康生活保障.促进社会和谐发展的有效途径。

(二)构建我国管理式社会医疗保险的探索及建议

近年来，我国已经开始尝试进行管理式社会医疗保险的试点改革并取得一定发展。然而，由于具体国情以及一些制度性障碍，目前管理式社会医疗保险在我国的实践仍处于探索阶段，要想取得科学、规范的发展，必须从以下几方面进行完善。

1.分离政府的双重角色。政府在整个体系改革和构建过程中，应该扮演主导者的角色。将精力集中在资金供应、规则制定、监督审查等方面。对医疗服务的提供应当采取政府购买、委托经办管理等方式.改变政府经办管理的单一供给模式，保证社会医疗保险制度的实际效用最大化。

2.明确管理式社会医疗保险的法律地位。我国应颁布相应的管理式医疗保险法案并以此为依据制定配套政策和实施办法，为管理式社会医疗保险的发展提供完备的法律框架，并将之严格纳入到我国社会保障体系。

3.建立医保合作信息平台。加强各行业的医疗数据资源共享，建立我国疾病发生数据库和医疗费用数据库，能够为管理式医疗保险的风险定价等细化合作提供数据支持，同时为保险公司和医疗机构之间寻求更加深入的合作提供可能。

4.提高社区医疗服务质量。要贯彻实施社区首诊制度和双向转诊制度，首先要提高社区卫生服务的技术水平，加强社区医院的健康教育、预防保健功能，达到维护健康、控制疾病和降低医疗费用的目的。

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