公益性——远在天边？近在眼前！

中国的卫生机构大约有30万个，其中私人办的占一半以上，但是在社区卫生这一块，可能由于是近几年才发展起来的，私人办的还不是很多。另外，办医院可以是营利性的，而办社区卫生服务是非营利性的，从这点上来看，社会力量大都倾向于办医院。政府鼓励社会力量参加社区卫生服务，这样不但可以弥补人均资源不足、壮大卫生资源，对社区卫生的发展也起到了积极作用。目前，在国务院的指导意见里已明确规定，办社区卫生机构的准入条件都是一样的，只要符合条件、布局比较合理，都是能够得到批准的。另外，公共卫生服务主要是政府行为，国家会给予适当的补助。

——国务院城市社区卫生工作领导小组办公室主任、卫生部副部长蒋作君

卫生部新闻发言人毛群安曾向媒体表示，如何避免社区卫生服务出现片面追求经济效益的行为，是国家面临的最严重问题。事隔近一年，政府和业界都作了诸多努力，成绩不难看到，但是很多方面仍然不尽人意。近日，国务院城市社区卫生工作领导小组办公室主任、卫生部副部长蒋作君作客中国政府网，就城市社区卫生发展等有关政策问题做了详细解答。在谈到社区卫生服务性质时，蒋作君再次强调公益性，指出“社区卫生机构非营利性质不能变”!

医院的公益性建设，一直是各大媒体关注的话题。社区卫生服务系统在一阵热炒之后，种种弊端初显，公益性又重登舞台，再次站在风口浪尖。

公益性，远在天边?

改革开放前，城市、城镇职工(包括家属)的医疗花费是由国家包办的，并没有成为群众的负担。20世纪80年代，我国开始了经济体制的市场化转型，医院及其他医疗机构广泛地参与了其中的变革。上世纪90年代后期，国有企业改革进入产权化阶段，而医疗体制的基础又一次被大动手术：以分担疾病风险和补偿损失为特征的基本医疗保险制度诞生；“抓大放小”、“有所为有所不为”、“向改革要资金”、“国退民进”等国有企业产权改革思想被移植到了医疗体制改革之中。

在上述政策导向下，包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，也逐渐成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。在医疗卫生服务机构的微观组织和管理方面，普遍转向企业化的管理模式。随着经济利益诱惑作用的不断强化，创收逐步演变为医疗机构和医务人员的主动行为，结果是整个医疗服务体系全面走上了商业化的道路，在商业化大潮中，公立医院的公益性质逐渐淡化。近八年来，公立医院人均门诊和住院费用平均每年增长13％和11％，大大高于居民人均收入增长幅度。医院追求经济利益的倾向，不仅加剧了群众看病难、看病贵，也严重影响了医务人员和卫生行业的社会形象。

在医院公益性改革举步维艰的时候，2006年2月8日，温家宝总理主持召开国务院常务会议，研究发展城市社区卫生服务工作，审议并原则通过《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，突出强调发展社区卫生服务的两个原则——坚持公益性和政府主导。6月，卫生部、中医药局制订《城市社区卫生服务机构管理办法(试行)》，明确了社区卫生服务机构应承担12项公共卫生服务任务，包括健康教育、传染病、慢性病防治、计划免疫、妇幼保健、老年保健、康复、计划生育技术指导等。这些公共卫生服务主要由政府财政提供资金，免费向居民提供。9月7日，国务院城市社区卫生工作领导小组办公室主任、卫生部副部长蒋作君再一次重申公益性话题，进一步明确了社区卫生机构与大医院的不同，指出了具体的管理措施。

卫生部对发展社区卫生服务的此次表态，初看则喜，细思则忧。尽管卫生部指出“社区卫生服务是医改的突破口”、“社区卫生服务是未来发展的方向”、“社区卫生服务是解决‘看病贵、看病难’的根本”，看似已完整勾勒出社区卫生服务的构架蓝图及未来走向，却绕开了一个最根本的问题：社区卫生服务机构的建设，需要一个强有力的公共财政为后盾，需要中央与地方政府的通力协作，更需要一个具备长期性、可行性的监管政策核心。

社区卫生服务建设遇到的公益难题与当初的公立医院建设如出一辙。

公益性，几多风雨几多愁!

公益性是发展社区卫生服务的难点，因为中央政策落实到基层社区要经过较多的层次和环节，从省到市，从市到区，从区到街，这么多层次和环节，难保百分之百不出现损耗。中央政府制定的体现社区卫生服务公益性的政策措施到了地方、基层能否不折不扣地落到实处才是百姓最关心的。虽然医院改革已经给了我们前车之鉴，但是社区卫生服务前方仍是荆棘一片。

公益性与政府投入不足之间的矛盾。据记者采访，获知社区卫生服务站工作人员的最大呼声是：“政府对社区卫生服务机构要加大财政扶持力度!”社区卫生服务是公益性的，按规定，政府部门应解决其业务用房、人员配置、设备等问题。而事实上，目前全国大多数社区卫生服务机构业务用房为承租房，社区卫生服务站每个月还要单独支付房租、水电费。政府财政对社区卫生服务机构投入少，造成它们基础建设落后，缺少医疗设备，医疗技术差。虽然有些社区卫生服务机构改善了医疗环境，引进了先进的医疗设备，但大部分是靠贷款等方式来解决的。

社区卫生服务机构和一般公立医院目前所面临的问题是相同的，公益性定位与财力投入不足的尴尬，导致了部分医院和社区卫生机构经营困境和方向迷失。有些医院为了维持自身的生存以及相对优越的收入水准，开给患者的多是大处方药，甚至不准处方流出医院，以确保自己的垄断利润。社区卫生服务在市场经济大环境下逐渐向医院“看齐”，结果只有一个——公益性离百姓越来越远。

公益性质与市场化之间的矛盾。2月8日，国务院审议并原则通过的《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》明确规定，社区卫生服务必须按照公益性事业单位来运行，欢迎社会资金的加入，投资主体和投资比例不受限制。作为民营力量，在商言商，其介入任何一个领域，首先都是冲着利益而去的。民营资本如何很好地介入到社区卫生服务的发展，目前还不能明确，即使是公益性机构投资也不能完全保证它的彻底落实。

总的来说，社区卫生服务不会产业化，但会与市场接轨，以市场为基础来优化配置医疗资源，提高社区卫生服务效益和质量，将是不可逆的。即使是现在，不和市场发生关系的纯粹公办社区卫生服务机构已经几乎不存在了。

无论如何，一个尖锐的矛盾已经浮出水面：政府财力不足以承担起全部社区医疗公益事业，需要民营资本的介入加以解决；但是，民众要求民营资本不能以经济利益为驱导，而要以社会公益为己任。社区卫生服务机构和公立医院运行机制市场化的表现形式虽然不同，但是它们都是导致靠向群众就诊收费维持运行和发展的重要原因。

公益性与积极性之间的矛盾。提倡社区卫生服务机构的公益性不能走医院的老路、死规矩、让医生一味的“坐台”。从近期开办的社区卫生服务站反馈来的消息，似乎能

印证一些人在这方面的担忧——在社区卫生服务站，吃上“皇粮”的社区医护人员不论效益如何，都会得到相对固定的工资，每月奖金根据门诊量和病人满意度来定，比如每看一个病人，再给医生8毛钱提成。这点提成只具有象征意义，不具备真正的触动作用——每个工作日多看10个病人，一个月下来仅多挣160多元钱，和“大锅饭”没有本质区别。甚至有的地区补助给社区医生的钱一直没到位，种种原因造成医生缺少工作热情，社区卫生机构的亲和形象也受到质疑。社区卫生的“遭遇”与医院发展如出一辙，在医疗改革的浪潮中，如何突破重围，走出自己的特色发挥自己的优势将是整个医疗界面临的重大难题。

从以前的公益之争吸取教训，找到适合社区卫生服务建设的发展之路。

公益性，近在眼前!

多年来的创新和探索，困难和失误不可避免，政府也看到了政策在具体实施中的不足，并针对这些弊端，重新对细节工作做了进一步的规划和管理。政策在一步步跟进，一点点细化，说明政府在不懈地努力，卫生服务机构也在不断完善，路子也逐渐明确。在一系列相关政策出台的过程中，很多地方的大胆之举也为社区卫生服务发展的前景点亮了一盏明灯。

2007年社区卫生支出将被纳入预算。卫生部副部长蒋作君表示：各级政府，中央政府做什么，省级政府做什么，市辖区政府做什么，都将明确到位。而且在投入上还有量的规定，使其更具可操作性。比如中央政府，从2007年开始，把发展社区卫生的支出纳入预算，对社区公共卫生，对中部地区是人均3元，西部地区是人均4元。将来随着经济发展，财政经费还会增加，有可能增加到人均10～20元，公共卫生服务的范围也会扩展。另外，对社区卫生机构的基本建设、房屋的修缮、人员的培训、离退休人员的有关费用，财政还要给予适当的补助。

例如上海，按人均20～30元补助给社区卫生服务中心，有些区甚至达到了人均50元。也就是说，对于一个辖有10万人口的社区卫生服务中心来说，每年的补助是200～300万元，最高500万元。这是一个喜讯，财政的支持会给社区卫生服务注入新的血液，给老百姓带来实实在在的实惠，给社区医疗塑造一个崭新的面貌。

收支两条线保证投入到位。社区卫生要保持公益性，需要政府投入，可现实是，保证对社区的投入资金足额到位很难。对社区卫生服务机构实行收支两条线管理，收入上缴财政、支出全额预算拨付，以切断社区卫生服务从业人员个人收入与诊疗、卖药等业务收入的利益挂钩，真正实现“财政发工资，社区卫生服务收入纳入财政专户”。

但同时，财政的保障是“扶而不包”，保证不完全依赖政府。财政拨款可以根据不同情况采取相应办法，比如按医疗人员数量发放的定额补助、根据整体运作费用估算的综合补助，或者根据估算服务收入进行拨款的政府购买服务。这样才能让公立医疗机构多收费无利可图，走入合理收费、良性发展的轨道。实现良性盈余的医疗机构，多余的钱才能用于公益性医疗服务。杭州市滨江区所有的社区卫生服务机构从10月1日起全部实行收支两条线管理。社区卫生服务机构的收入(包括公共卫生经费等)全额上缴财政专户，支出则做出了明晰的规定，细节到人员经费、公用经费、设备资费等各个方面，让政策在实施的过程中有“理”可依，此项政策一出，各个部门井然有序，收效甚佳。

加强监管责任到位。发展社区卫生服务防范“政策损耗”，有三点非常重要。

第一，中央政府对地方政府专项投入情况进行抽查，尤其是对中央支持地方的财政专项投入使用情况进行重点抽查。

第二，各级纪检监察机关和审计机关对下一级政府及其职能部门实行专项检查和专项审计，查出问题从严处理、公开处理。

第三，地方政府及其职能部门切实做到政务公开，中央财政支持地方发展社区卫生服务的专项投入使用情况，本级政府在发展社区卫生服务的专项投入和使用情况都要通过有效途径向公众公开，接受人大代表、政协委员、居民群众以及大众传媒的监督。

江苏省人民政府在建立完善社区卫生服务机构和人员准入制度的同时，强化社区卫生服务机构动态监管制度建设，实行卫生主管部门管理和群众监督相结合的动态监管。要求社区卫生服务机构将服务项目、服务时间、收费情况、社区责任医生等服务信息向社会公开，并通过聘请800多名社区卫生监督员、定期召开社区居民座谈会等形式，广泛听取群众意见，接受全社会监督。省辖市卫生行政部门对社区卫生服务机构实施定期和不定期的检查考核，对考核不合格或有违法执业行为的限期整改；打破医疗卫生机构终身制，对连续两次不合格或限期整改不到位的社区卫生服务机构，即取消举办资格。近几年，全省有50多个社区卫生服务机构因服务质量不高、群众不满意被淘汰出局，取得了很好的警示效果。

内部运行机制改革。引入竞争机制，包括建立社区卫生服务准入机制、投资机制和服务标准机制的竞争等。如实行公开招标、公平竞争、择优录用、激励机制、末尾淘汰等。社区卫生服务应打破以往的行业垄断，部门垄断，引入市场竞争机制，充分发挥市场竞争对社区卫生服务资源配置的作用，引进有活力、有生机的社区卫生服务机制，这样才能使社区卫生服务健康持久的发展。

以社会需求和群众满意度为评定标准，通过外在的竞争压力和激励机制，促使社区卫生服务机构优化内部结构激活效率，按“优质、高效、低耗”的原则运行。社区卫生服务的市场竞争不但是设备的竞争、技术的竞争、服务的竞争，其中文化的竞争是社区卫生服务市场重要的竞争。成都市武侯区玉林社区卫生服务中心实行全员聘用制，中心主任由区卫生局面向社会公开招聘，任期3年；其他人员由中心主任聘用，实行系统内外招聘相结合，聘期1年。中心实行按需设岗，合同管理，双向选择，绩效考核，同工同酬，对责任心不强、不能胜任工作的人员予以解聘。自2000年中心设立以来，共辞退员工9名，建立了优者进、劣者去的管理制度。中心实行岗位薪酬制，个人收入与服务绩效紧密挂钩，激发了员工为民服务的积极性和主动性。

社区卫生服务机构是公益性医疗卫生服务机构，不以盈利为目的，不向医院模式发展，它以社区、家庭和居民为服务对象，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，以主动服务、上门服务为主，开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务。

这些特点决定了社区卫生服务的公益性道路必会与众不同。政策的实施不能一蹴而就，它是一个长期积累、长期试验的过程。目前，医院改革定论难下，社区卫生服务建设不能因此停下脚步，只能走一步看一步，遇到问题具体解决。在不断的磨合与探索中，适合中国社区卫生服务发展的道路会越走越平坦，公益性，也不再遥远!

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