城镇职工基本医疗保险费用过度增长探析

摘 要:医疗保险费用的迅猛增长与如何控制这项费用的过快增长问题已成为我国医疗体制改革面临的巨大挑战。医疗保险费用过快的增长,不仅给国家财政带来了巨大的支付压力,也给普通民众造成了严重的经济负担。围绕目前我国医疗体制改革中面临的如何控制医疗保险费用过快增长这一问题,本文在描述我国城镇职工基本医疗保险费用发展趋势和影响的基础上,对引起这项费用过快增长的原因进行了比较深入的分析,最后从医疗服务需方、医疗服务供方、政府和医疗保险机构四个方面提出了控制医疗保险费用过快增长的具体对策措施。

关键词:城镇职工 医疗保险 医疗保险费用 费用控制

一、问题的提出

随着社会经济的不断发展和生活水平的不断提高,人们对医疗服务的需求不断提高,造成医疗费用逐年上涨,在医疗保险制度改革过程中,世界各国都面临着同样一个问题,即医疗保险费用的过度增长以及如何对其进行有效控制。医疗保险费用的迅猛增长,严重地影响了世界各国的医疗保险制度的正常运行,对各国的医疗保险基金的管理和支付造成了巨大的压力,而且这种压力仍然在持续的恶化中,各国政府对医疗保险制度的改革和完善问题越来越重视,并进行了深入、系统的研究。但是,由于医疗保险费用控制措施要受制于经济、法律、文化、医疗保险制度、医疗体制改革等诸多因素的影响 。因此,目前对与医疗保险费用的控制问题,仍然没有达到很好的实际效果。

医疗费用增长对国家和个人都带来了的影响:对国家来说,医疗费用的上涨,既国家的财政支出加重了负担,又影响了医疗体制改革和医疗科学技术的发展进步;医疗费用的急剧上涨,“看病难、看病贵”的问题仍然存在,不管是穷人、农民,还是普通的工薪阶层都叫苦连天。在日常就医中我们也经常能看到,无论病情严重与否,就算是轻微的感冒,去一次医院少说也要几百上千元,担心生病已成为了人们最大的精神压力和生活负担之一。

二、职工基本医疗保险费用过度增长的原因分析

(一)医疗服务需求方视角分析

参保人员人口老龄化趋势加重。由于出生率和死亡率都在大幅度的降低,人口的年龄结构趋于老龄化发展,必将带来更多的医疗服务需求和医疗保险费用负担。我国已处于老龄化社会,老年人的人数是逐年增多并且增长的速度逐渐加快,从2001-2008年老年人所占的比重从7.10%上升到了8.30%;这几年的0—14岁的人口所占的比重逐年减少,这说明了我国的出生率越来越低。随着年龄的增长,人体各个器官的功能都在衰退,老年人的身体健康状况一般都比年轻人差,客观上某些疾病的发病率是与年龄高低呈正相关性,比如说心脑血管疾病、肿瘤、呼吸系统疾病、眼部疾病等等。随着人口老龄化的不断加剧,对医疗服务的需求也进一步加大,需要的医疗资源越来越多,而医疗保险费用也随之增多。

职工保健意识及生活方式变化。人们对自身的健康水平要求越来越高以及不良的生活方式也是影响医疗保险费用上涨的因素之一。随着人们经济能力和生活水平的不断提高,对健康水平的要求也越来越高,保健意识越来越强,城镇职工对医疗服务的需求也提高了,对医疗保险费用的需求也越来越高。由于受到来自工作、社会以及生活环境等各方面外在压力的影响,现在很多人无论是心理还是生理上都存在一定的健康问题或处于亚健康状态,这就变相地造成了医疗保险费用的上涨。

患者就医行为缺乏引导。在患者就医的过程中,许多人即使是小病也都偏向于去大医院,选择有名气的专家诊治,而且在治疗过程中希望用贵重的、新的、进口的药品和检查设备,总觉得贵的疗效好些,这导致了医疗保险费用多少的弹性加大;还有的患者在对药品和保健品的判别上,盲目听信于广告宣传,以至于到药店自行购买药品时,买到一些不一定是治疗相应疾病的药,浪费了大量的金钱,也相对地增加了医疗费用;随着收入水平的提高,人们对医疗服务的需求和对医疗服务质量的要求也逐渐提高,支付能力较强的人愿意到医疗条件好的大城市、大医院去治疗,导致小病大治的情况屡见不鲜,大医院人多为患,每天都限制挂号人数,而小医院却无人问津,结果造成了大量医疗资源的浪费。

(二)医疗服务供给方视角分析

药品和医疗器械价格过高。步入市场经济后,价格主要由企业根据市场行情自行调节价格 。由于物价管理部门对药品和医疗器械的定价监管达不到理想的效果,企业为了谋求更多的利润,往往会对药品和医疗器械制定过高的价格,再加上药品供应商之间的层层加价,最终导致了药品和医疗器械的价格过高;医院购买药品和医疗器械都是采用招投标的形式进行的,但由于医药市场的竞争十分激烈,企业为了在市场上站稳脚跟,药品企业与医院、医生之间就产生了一些不正当交易关系,从而也就推高了药品的价格;由于相关部门对新药研发上市的审批不严格。许多制药企业为了谋求利润,利用相同配方,或更改药名、或更改包装、或添加一些无关紧要的辅助作用,打着新药的名,制定过高的价格进入医疗市场。

医疗机构市场化导致诱导需求。国家财政在医疗卫生的资金投入是远远不足的,使得医疗机构市场化、医疗服务人员商业化。在利益的驱动下,导致了诱导需求、过度医疗情况的出现。医院和医生为了自身利益,往往会提高药品和医疗服务项目的价格,诱导患者的需求,开大处方,让患者多做检查,检查时多用高端、昂贵、进口的医疗器械,降低住院的标准过度医疗等等。这些弊端的出现,总体上提高了医疗保险费用的支出。

医患双方信息不对称。医疗服务是一种特殊的商品,由于一些知识涉及的学科门类较多,加上疾病的多变性、治疗的复杂性,使得市场的供方主要是医疗服务机构,他们拥有绝对的信息优势,服务的需方不可能与供方处于平等的地位。由于医疗服务行业的技术性和专业性都很强,医生在其领域上有很大的优势,医患双方存在着信息不对称,就容易产生道德风险。当一个人生病求医时,由于患者不了解医学知识,无法准确地了解自己的病情,多数情况下,患者在诊断、治疗、用药上都会遵照医生的决定,对医生形成了完全的依赖。在利益驱动下,医生很有可能会对患者产生诱导需求的情况,诱发患者的过度服务和过度消费。

医疗卫生资源配置不合理。我国80%的卫生资源集中在城市,然而城市医疗资源的80%又集中在大城市和大医院,形成了医疗服务体系内部资源配置的不合理。农村人口大大多于城市人口,但是农村人口却仅占有小部分的医疗卫生资源,城市人口占有了大部分的医疗卫生资源,而且城市的医疗保健水平是农村的若干倍。城乡医疗机构的分布严重不均衡,这给农村人口就医带来了极大的不便。我国一级医院和二级医院的医疗资源的利用率很低,大量的医疗设备和医护人员都闲置,但是三级医院却出现拥挤供不应求的情况,医疗设备和医护人员超负荷的工作。据统计,全国60%-70%的专家医生都集中在直辖市的三级医院,而且三级医院的数量很少,仅占全部医疗机构数量的3.5% 。由于医疗技术水平的分布不均,就造成了异地就医的现象出现,尤其是在大病医疗领域,异地就医的情况很普遍,异地就医的医疗费用除正常的就医费用以外还要加上外地的交通费、生活费等等,这样就提高了医疗费用的价格。

医药科学技术的发展。随着医疗技术水平的迅猛发展,新的药品、医疗设备和医疗技术不断地用于临床医学,使许多以前无法医治的疾病得以治疗,这是以前的医疗水平无法比拟的。但是这些先进技术、高新产品的价格往往会很高,使得医院在新技术、新设备上的投入上所需要的资金很高,加大了医疗成本。医院往往会以提高使用新技术和新设备的服务价格的方式尽快收回成本,医疗保险费用又随之升高了。随着医疗水平的提高,我国的药品、设备仪器、治疗方案等都在逐步与国际接轨,引进了许多国外的医疗技术,现在使用进口设备、进口药品的人越来越多,尤其是在我国的大城市里,这种现象尤为突出,我国进口药品和设备的金额大幅度增加。由于进口药品的价格比国产药品的价格高出很多,随着使用这些药品的人数的逐渐增多,医疗保险费用也就越来越高。

(三)医疗服务监督方视角分析

政府的监督力度不够,医疗保险费用的支付方式不完善。目前,我国对医疗市场的监督,主要是由卫生、物价、医疗保险机构等部门进行,但在对药品的使用上,没有指定的单位来执行监督,医生是否有过度医疗的行为,却得不到有效的监管,因此不能从根本上降低医疗保险费用。另一方面,我国的医药行业的门槛太低,医药生产企业太多,以至于市场无法负荷。另外,我国医疗保险费用的支付方式目前广泛实行的仍是按项目付费,属于后付制,而且是第三方付费。使用按项目付费的方式,这种方式下,医院的收入与服务的种类和数量有关,因此,医生为了谋求利润,可能会对患者进行过度医疗;同时,在第三方付费下,容易产生道德风险,医生和患者之间可能会一起合谋,骗取医疗保险费用。

三、城镇职工基本医疗保险费用控制的对策

(一)医疗服务需方控制

调整自付缴费比例,有效控制需方道德风险。自开始实行医疗保险以来,我国对医疗保险的相关政策和规定一直在进行了调整,其目的就是为了减轻人们的负担。但是许多参保人员的自我控制意识差、素质低下,出现了许多违规的行为,导致医疗费用迅速上涨。为此,我国应结合不同地方的实际情况,适当提高自付比例。这样能增强患者的节约意识,从而降低医疗保险费用的支出。

加强自我保健意识,倡导健康生活。疾病对于人们来说是无法预测的,它随时随地都有可能发生。对于疾病,毫无疑问的预防肯定胜于治疗。在疾病未发生之前,我们应该采取一些预防措施,比如说提倡全民健身、加强自我保健意识、提倡健康的生活方式、科学的饮食习惯等等,这样既可以降低疾病发病率,又能提高人们的生活质量,降低疾病所带来的负担和损失,从根本上减少医疗保险费用支出。

(二)医疗服务供方控制

加强对医疗服务机构监督。我国应该加强对医疗服务机构的监督和控制,加强监督力度一方面可以减少道德风险的产生,纠正偏差行为,促使医护人员做到因症施治、合理用药等等。另一方面,要加强对医生处方权的监督,建立第三方监督机构来对医生的处方、检查单、治疗方案,医院的账目进行定期审查,如有发现违规行为,就及时进行严厉的处分。通过法律法规等方式来约束医生的行为,让医生承担自己的过度医疗行为应付的法律责任。这样既可以规范医生的医疗行为,又提高医疗机构的自觉性,同时也就降低了医疗保险费用。

完善医疗设施建设。由于我国的城乡医疗设施建设分布不均衡,因此,国家应该加强对农村医疗体系建设的资金投入,加强我国农村的医疗设施建设来平衡城乡的卫生服务投资;要重视农村医疗服务人才的培养;要提高一、二级医院的医疗资源的利用率,缓解三级医院的压力,降低对医疗资源的浪费。

引入竞争机制和信息披露机制。目前我国的医疗服务行业的竞争程度低,垄断性较强,医疗机构的自控能力不足,要在医疗服务机构之间映入竞争机制来打破这种垄断地位。自国务院转批了卫生部《关于个体行医的请示报告》以来,国家、集体“独家办医”的局面有所打破,个体医院迅速发展起来,其他部门、企业和社会组织等承办的医疗机构也纷纷向社会开放,扩大医疗服务的供应 。国家应对除公办医院之外的医院采取更多的优惠政策,并促进和帮助这些医院的发展,鼓励其与公办医院之间展开相互竞争,降低公办医院的优越感。从而提高对自身医疗技术的要求,也进一步减少医疗费用,使医疗保险费用的控制取得了较好的效果。因此,医疗保险机构要定期对医院及医生进行考察评价,一要加强对医疗保险定点机构的管理考核对于服务质量和效率高的,要给予长时间的合作期,反之则取消其资格;二要通过公开考察和建立信用账户等手段开展医生之间的竞争,发现有违规情况出现,扣除其信用值或取消其行医资格等方式来约束医生的医疗行为。

(三)政府宏观政策控制

完善社区医疗服务,引导人们在社区卫生服务机构就诊。加快社区医疗服务体系的建立和完善,对病人进行合理分流,避免大医院人满为患医疗资源的利用率却没达到最优和小医院无人问津医疗资源闲置浪费的问题发生;同时提高社区医疗服务机构的医护人员的综合素质和医疗设备的更新,加大力度培养高素质的全科医生加入到社区医疗服务机构中。高素质的全科医生加入各个社区医院,吸引人们到社区医疗机构看病,这样不仅给病人带来了方便,还达到了分流病人的目的,提高了医疗资源的利用率。

加大对医疗机构投入,提高医生待遇。医院应该是公益性机构,医院不是像其他企业一样以营利为目的,医生的职责是救死扶伤。因此,国家应该加大对医疗机构的投入,提高对医生的待遇问题,切实转变医院以药养医、以设备养医的经营模式。医生的待遇必须和他们的劳动价值相符合,切断医生收入和医疗收费之间的正相关性,这样才能避免诱导需求的产生,减少医生违规行为的发生。

加强药品定价管理。在药品市场上减少药品的流通环节,提供一站式服务,药品从厂家生产直接到市场销售,这样避免了经销商在药品流通的过程中层层加价;对新药审批过程严格监管,要将其疗效与原产品或类似产品进行严格比对,如果疗效没有太大的提高要严格禁止审批;提高招标部门的人员的综合素质,这有利于减少在医药招标过程中违规现象的出现;严禁药品、医疗设备在公共媒体上做广告,不让商家把广告所产生的费用加在药品成本上,从而使药品的价格上涨。

完善医疗保险费用支付方式。不同的支付方式会直接影响到医疗保险费用管理的难度和是否容易引起道德风险的产生。目前我国的医疗保险费用支付方式是按项目付费,这属于后付制,这种方式虽然在管理上十分简单,但是容易造成医疗保险费用的上涨,容易使医生在利益驱动下,产生诱导需求过度医疗,造成医疗保险费用支出加大。我国医疗保险费用的支付方式应该从后付制向预付制转变。德国在支付方式上选择的是总额预付制,荷兰用的是按人头付费制,美国用的是按病种付费制 。每一种支付方式都有其优缺点,为了能够更好的控制医疗保险费用的上涨,不能采取单一的支付方式,应该采取混合的支付形式。在这种方法的运用上,要以总额预算制为主,按病种付费为辅,再适当的加入按项目付费的方式。

四、结论

医疗费用过度增长已经成为了世界各个国家所面临的难题,尤其是正面临医疗体制改革的中国,控制医疗费用过度增长成为了重中之重。控制好了我国医疗费用过度增长,不仅可以缓解人们的经济负担,也缓解了国家财政的支付压力,还对医疗保险制度的改革带来了帮助。控制城镇职工基本医疗保险费用的上涨不能光靠政府、保险机构,应该要从医保险的需方、供方、政府和医疗保险机构四方进行控制,还需要深化医疗体制改革。◆

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作者简介:冯占斌(1972.1-),男,河北抚宁人,会计师,主要从事财务管理等方面的工作和研究。

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