慢性病健康管理工作探讨

【关键词】慢性病；健康管理

【中图分类号】R193. 3 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2018）15--02

随着人类社会的发展，国民生活方式的改变和人口老龄化的加速，慢性病患者数量快速上升，已成为我国居民的主要健康问题。目前心脑血管疾病已成为我国的首要死亡原因，而慢性病是导致心血管疾病的重要危险因素。如何才能得到及时、有效的控制？根据当地居民的实际情况，因人、因时从实际出发，探索出新的慢性病防治健康管理模式，是当前社区医疗机构面临的重大课题。

1 背景与现状

江海街道是无锡梁溪区下属的一个街道，共有六个居委，辖区人口共3.15万人，其中常住人口2.65万人。江海街道社区卫生中心于2012年成功创建国家级慢性病综合防治示范区，对慢性病患者开展健康管理。高血压管理共2831例，糖尿病患者938例，其中规范管理高血压2168 例，糖尿病690例，规范管理率分别达到76.58%和73.56%。近年来，逐步加大慢性病防治力度，在改变生活方式，改善患者的健康功能，降低医疗费用及减少并发症等方面初见成效。但存在的问题也较多，表现在以下几方面：

1.1 居民的认可度不高，依从性不够

尽管根据国家医改要求，政府对于公共卫生服务已投入较大力度的宣传（公交车、电视台、宣传栏等），但人们对于健康管理的认知度仍不高，接受度低，依从性差。并且由于慢性病的健康管理是一个长远的过程，管理效果是一个远期效应，近期内看不到成效。人们认为慢性病不死人，有症状就服用药物，无症状不予理睬，不以为然。大多数慢性病患者宁可相信“偏方”，“保健品”的宣传，盲目跟从，也不愿意对生活方式及行为习惯改变，对于健康理念不愿接受，健康干预很难实施。

1.2 管理模式欠妥，专业人员缺乏

既往的管理模式为每居委组建一个团队，人员包括医疗、护理、公卫及其他人员，每位家庭医生负责250户，其中人均管理慢性病居民大概60人左右。管理多停留在传统的模式上，没有针对慢性病的特点做全面的健康管理，缺少有效的干预措施。同时，家庭医生临床工作量大，缺少与患者沟通及个性化指导的时间，流于形式或根本没有管理，致使慢性病患者的不到规范的管理，控制效果不理想。

基层的工作人员因待遇不高，成就感不高和社会地位不高等问题，导致人员构成不佳，变动频繁。加上人员老化，专业水平较低，特别是全科医存在不小的差距，又没有有利的机制吸引及留住人才[1]。在岗的医生多数为学历偏低，专业知识不扎实。

1.3 机制缺陷

重“治”轻“防”的理念，使得健康管理的工作主动性不强，甚至不被认可，慢性病的底子摸不清，慢性病健康管理流于形式，健康干预难以落实。

慢性病患者长期服用的药物得不到保障。现虽有社保签约的增补医疗，但仅针对职工医保的人群，不少经济困难的人群导致用药不规范，遵医依从性差，控制不理想。社区有基本药物，能够满足大部分人群的药品使用，但常出现断货现象，用药的间断或频繁换药，社区门诊处方用量限制及签约患者的转诊（手续繁琐）等使得人们对社区诊疗的抱怨及不信任。

1.4 健康教育力度不够 通过宣传栏墙报、折页发放以及就诊时的简单解释，不足以引起老百姓的关注，同时健康教育处方和宣传折页语言的不通俗，对健康内容似懂非懂，对健康生活方式和行为缺乏理性认识。现今保健品市场的紊乱，过度的宣传及夸大产品的效果，老年居民的盲目信任及跟从，认为药物的治疗有副作用，宁可花大价钱用在保健品上，而不愿听从专业人员的指导、劝解。

1.5 信息系统的不完善 慢性病信息管理平台不能有效的利用到日常的健康管理中，居民的健康信息资源无法共享，工作人员需面对大量的信息录入；健康管理平台的局域性（仅限于社区医院内），工作人员下社区、入户随访等信息的调取及动态变化的记录进行手工采集后再录入管理系统。

2 对策

2.1 强化政府行为。慢性病防控是一项造福于民的系统工程，需要政府的支持和干预，需要多部门配合，全社会参与[2]。健康管理作为慢性病防控工作中的的重要手段，以政府为主导， 统筹兼顾、标本兼治，解决基层实际存在的问题，重视人才建设及培养。逐步拓展和创新服务模式，同时医保向慢性病患者倾斜，扩大报销范围，提高限额，延长用药量，增加医保的补偿机制。确保慢性病患者能规范、合理用药。

2.2 全面推广片区家庭医生服务 一是片区设立专职家庭医生，实行分片包干主动升入社区和家庭。二是慢性病实行签约服务，体现出签约与不签约的不同。三是提升服务质量，将家庭医生服务落到实处，惠与民，赢得居民的信任，取得良好的效果。四是提高服务内涵，定期随访，做到精细化管理，合理干预，有效预防和控制。五是慢性病患者的全程跟踪，实现对大部分慢性病患者从首诊、诊断、治疗、预约诊疗、双向转诊、健康生活方式和健康檔案管理的全程关照。

2.3 信息化系统的建设 慢性病患者在大型医院确诊后，医院根据患者的病情制定个体化的治疗方案；社区卫生服务中心医生通过信息平台可以查看到大型医院对患者的诊断和治疗方案，对患者的健康档案进行动态更新，制定个体化的健康教育，进行长期观察。社区与医院一体化，将预防融入到整个诊疗过程，通过信息化平台，通过医联体分级诊疗，实现慢性病的全程管理。提升基层医院的服务能力，让患者留在基层医疗机构就诊，实现小病进社区，大病进医院，解决看病的难、贵、烦的问题。患者在家对血压、血糖的监测，通过APP系统的健康管理，数据可以直接上传到医生端，家庭医生根据实时数据分析，给予有针对性的健康指导、用药指导，转诊等等。通过健康教育平台，发送健康教育信息。

2.4 创新健康管理模式 依据慢性病的患病特点，保健服务不是以治愈为目的，而是以稳定病情，帮助改善健康功能，提高生活质量、降低医疗费用为目的。为达到此目的，必须找到行之有效的健康管理方法：一是患者自我管理 培训志愿者包括锻炼、营养、情绪管理、与卫生人员交流、解决问题和制定行动计划等，提高慢性病患者的生活质量，减少卫生服务利用，使自己能“照顾自己”。二是社区—志愿者—患者一体化 鼓励和引导民间爱心力量参与健康促进与慢性病防控工作，搭建群众参与健康教育与促进工作的平台。志愿者们身体力行，带动家庭成员、同事、朋友、邻居及其它更多的人学习正确的健康知识、理念与技能，改变不健康的生活方式，帮助和指导慢病患者建立健康的生活理念和生活方式，减少慢病危害。三是个体化健康管理 针对不同个体的健康问题及健康危险因素，对服务对象开展的有针对性、个性化的健康指导和行为干预活动。

2.5 强化培训，提高技能 一是加强对在岗职工经常开展有针对性、实用性强的培训，对医学发展新理论、新知识、新技能内容的学习，提升基本公共卫生服务能力为重点。二是组织开展理论知识、技能竞技比赛。，加强临床技能、基本公共卫生实践能力。三是鼓励在岗职工参加相应的执业考试。

2.6 普及知识，倡导健康生活

一是从慢性病的概念、发生、发展上进行宣传。慢性病管理的金字塔中急症期和高风险患者占20-30%，症状平稳期占70-80%，依据慢性病的患病特点，保健服务不是以治愈为目的，而是以稳定病情，帮助改善健康功能。主要在于健康管理，调动积极性，利用有限的资源达到最大的效果。二是注重健康教方式方法，使用图文并茂生动活泼的形式使得患者便于理解，学得会。使用通俗易懂的语言进行沟通，提高患者自我管理意识，积极的参与自我管理活动。三是把慢性病的防治手段交给群众，不断改变不良生活方式、养成科学文明的生活方式，减少慢性病的危害性。

参考文献

袁红，向燕萍，张丽华，等.社区老年人慢性病健康管理模式的探讨[就。公告卫生与预防医学，2011，22（1）：127-128.

陶利平，谢莉，刘晓平，等.社区慢性病管理实践的文献综述[].中国卫生事业管理，2006，23（7）：427-429.

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