医疗质量安全工作计划

无锡华港协和医院

2018年医疗质量、安全管理工作计划

医疗质量、安全是医院管理的核心。为认真执行、落实《医疗质量管理办法》，切实加强医院内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理服务水平，确保医疗质量、医疗安全制定半年度医疗质量、医疗安全管理工作计划。

一、健全医疗质量、安全管理组织

调整、健全医疗质量、安全质量组织，定期研究医疗质量、安全管理的问题，有活动记录，重视工作实效。

实行院科二级负责制，院长、科主任为院、科医疗质量、安全管理工作的第一责化人，领导班子做到定期专题研究、步骤医疗质量、安全工作，职能部分组织实施医疗质量、安全管理工作，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量安全工作，定期进行医疗质量、安全指标的检查分析并督促落实，监督检查做到有计划、分析、反馈、整改措施、实际效果记录；
临床科室、护理、药学、医技等科室主任有效履职本单元医疗质量、安全监测、预警、分析、考核、评价及反馈工作。

二、加强医疗质量和医疗安全教育

通过教育使医务人员牢固树立医疗质量、安全意识，营造医疗质量、安全氛围，提高医务人员医疗质量、安全参与能力。医疗质量、安全培训纳入年度计划，定期检查，确保培训效果。

1、组织学习、执行医院管理常用法律、法规，重点学习、落实《医疗事故处理原则》、《侵权责化法》、《投诉管理办法》、《医疗质量管理办法》等法律、法规。加强医务人员的的服务意识和工作责任心，做到依法执业、规范执业行为，提高医疗质量，保障医疗安全。

2、抓好医疗质量、安心核心制度的落实是做好医疗质量、安全管理工作的根本，重视保障医院健康安全运行的重要性，做到核心制度执行率100%，无差错、事故发生。

3、严格执行医院工作制度、各级各类人员职责；
落实院部制度的门（急）诊病员医疗管理规定和急、危、重病员医疗管理规定和围手术期病员医疗管理规定，做好重点病人、重点环节和重点操作的安全风险管理工作。

三、提高医疗质量、保障医疗安全

（一）科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节、能及时发现、纠正医疗过程中质量问题的科主任、护士长是科室医疗管理负责人、要狠抓落实。

1、抓好急诊、急救工作、对急诊室应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时检查。

按照《急诊室建设考核标准》，加强急诊室规范化建设的长效管理，健全急救领导小组和抢救小组，认真落实急诊室规章制度化，医务人员做到熟练掌握常见急诊、危重病员抢救常规；
熟练掌握急诊抢救器械的性能和操作方法；
实行24小时值班制，确保24小时绿色通道畅通；
急救器械、物品齐全，定点定位，性能良好，标志明确；
急救药品齐全，无过期、失效药品，无混药，无错量，无霉变，有定期清点记录；
急救器械完好状态，保证满足患者急诊、急救的医疗服务。

2、抓好值班制度的落实。认真实施24小时值班制，要保障节假日值班人员技术力量，做好交接班及报告等，经常抽查节假日值班人员在岗情况。

3、抓好上级医师查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度落实。

4、抓好查对制度的落实。

5、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。

6、抓好输血管理，确保用血安全。

7、抓好病历书写及管理，做到及时客观准确书写病历；
上级医师加强在运病历质量监控、修改并签名；
按时归档、妥善保存，归档病历不得修改、返回，原则上不借阅。

8、做到沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话内容记录；
另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能相互协作，确保工作正常运转。

9、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。

10、持证上岗，严格执行职业准入制度。

11、抓好特色科室、重点科室质量安全管理，提交诊断、治疗质量，在医疗进程中，下一个工作环节有责化监督上一个工作环节。

12、如处方错误，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。

（二）医疗质量控制目的及时发现质量问题、督促整改、促进医疗质量提高。

医疗质控的方法：

①上级医（护）师通过查房、病例讨论，检查病历等方式随时对下级医（护）师进行检查和控制。

②科主任、护士长和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论，检查病历，检查工作和平时掌握情况，定期或不定期对全科的医疗护理质量进行检查。

③医疗质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期抽查相结合对各科进行检查。

④检查示质量控制的手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量的提升。

⑤采取缺陷管理，并予登记。

⑥严格管理、科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。

⑦环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终末质量管理与定期检查以辅。

四、加强卫技人员在职继续医学教育，营造一个人认真地在职继续医学教育的氛围，熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能，学习现代医学科学技术发展中的新理论、新知识、新技术和新方法，提高卫技人员整体业务水平，为伤病员提供优质医疗技术服务。每季度院部组织三基培训、测验成绩优秀，不断提供业务水平。每半年一次对卫技人员进行诊疗护理技术操作常规的培训、测验，做到各项诊疗护理技术操作规范化，进一步提高诊疗质量。

五、根据《江苏省医疗机构药品使用质量管理规范》、《无锡市医疗机构医疗机械质量管理规定》，加强药器使用质量管理，确保用药用械安全。

（一）调整、健全药事管理、医疗器械管理委员会，落实医院药事管理委员会工作制度、职责，认真贯彻执行《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》，加强本院药品、医疗器械的监督管理工作。

（二）执行药品与耗材采购、保管、调剂等相关规定。

1、药品实行分类管理，分品种存放；
药品与非药品、内服药与外用药分开存放，实行色标管理。

2、高浓度电解质剂等高危药品，单独放置，标志特殊，醒目规范。

3、加强药品的养护，药品养护人员应根据药品的周转情况，对储存的药品定期进行养护和检查，建立养护检查记录；
发现药品有问题，应采取有效措施予以处置；
每天上、下午对药房、药库一次巡视，认真做好温、湿度记录，发现温、湿度异常，立即采取措施进行调节。

4、麻醉精神药品管理做到专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专用登记，掌握麻醉精神药品使用指征，合理使用麻醉精神药品。

5、组织卫技人员《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》的学习，掌握抗菌药物治疗性及预防性应用原则、联合应用的指征，掌握各类抗菌药物的适应症和注意事项；
各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则；
严格执行抗菌药物分级管理制度，做到合理使用抗菌药物，提高抗感染治疗水平。

落实抗菌药物用量动态监测制度，做好定期监测全院使用数量和使用金额排序前10位的抗菌药物，定期监测门诊抗菌药物处方比例、定期监测住院患者抗菌药物使用率、使用强度、定期监测Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率。

落实抗菌药物专项处方点评制度，做好不合格抗菌药物处方汇总登记和不合格抗菌药物病史医嘱的汇总登记，对抗菌药物处方金额排序前几位的医师监测，有处方、病史医嘱的抗菌药物用药合理性的专项点评并形成点评报告。对合理使用抗菌药物做得较差的医师和科室予全院通报、绩效考核干预等措施。

6、执行药品不良反应报告制度，做好药品质量的监测，评价及报告工作。

（三）加强一次性医疗用品的管理，对一次性无菌器械的采购，必须具备生产许可证、卫生许可证和检验合格证，非同一批号的一次性无菌器械，必须索取检验合格证；
健全一次性无菌器械验收制度，严格执行并按要求做好记录，采购记录内容包括：购进产品企业名称、产品名称、型号规格、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期等；
使用过的无菌器械必须按规定毀形、零部件不再具有使用功能，经消毒无害后处理，不得重复使用无菌器械，根据要求做好记录，按医疗废物分类收集，由市医疗废物处置单位集中处理。

（四）对所使用的医疗器械应定期进行检查、校验、维修、保养、建好院、科医疗器械档案。

六、加强职业道德教育和行业作风建设，树立良好的医德医风，发扬救死扶伤的优良传统。

1、树立全心全意为人民服务的宗旨，在工作中坚持发扬了救死扶伤的人道主义精神，在医务人员中开展评优学习活动。

2、加强医德医风教育，树立忠于职守、敬业爱岗、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚，并与执业医师考核、护士执业证书再次注册相结合。

3、严禁医务人员收受、索取病人极其家属“红包”和其他馈赠，严禁医务人员接受医疗器材、医疗器械、药品等生产、销售企业或个人以各种名义给予的回扣、提成和其他不正当利益。

七、工作质量指标

（一）门（急）诊工作质量指标：

1、门诊处方书写合格率＞98%。

2、门诊病历书写合格率＞90%。

3、实验室及器械检查申请单按四版要求书写，字迹清楚、术语确切、语句简明扼要、无涂改。

4、首院、首科、首诊负责制执行率100%。

5、会诊、转诊、危重病人抢救登记率100%。

6、差错事故有登记，认真做好医疗事故、差错防范，做到年内无医疗事故和严重医疗差错发生。

7、法定传染病报告单书写规范、及时,漏报率0。

8、常规消毒无菌合格率100%；
无菌操作执行率100%；
一人一板一表执行率100%；
院内感染率≤7%；
按《医疗废物管理条例》要求，做好医疗废物分类处置，医疗垃圾与生活垃圾禁止混放。

9、妇科严格执行“两禁止”规定。

10、三基考试合格率100%。 (二)医技科室工作质量指标：

1、各项检查有原始记录,记录内容完整、清楚。

2、报告单书写规范、完整、清楚、及时、无遗失。规范实施“危急值”报告制度,保证医疗安全。

3、检查结果准确,无漏查、差错。

4、设备保持完好状态,维修及时、有登记。

5、差错事故有登记，年内无医疗事故和严重医疗差错发生。

6、放射科甲级片率≥40%。

7、B超检查阳性率≥60%；
严格执行“两禁止”规定。

8、检验科、放射科参加市级质控，质控质量合格。

9、院内感染率≤7%，按《医疗废物管理条例》要求做好医疗废物的分类收集、处置,医疗垃圾与生活垃圾禁止混放。

10、三基考试合格率100%。 (三)病区工作质量指标：

1、处方书写合格率＞98%。

2、门诊病历书写合格率＞90%。

3、住院甲级病历率＞90%，无丙级病历;“合理检查、合理用药、合理治疗”三合理符合率100%。住院病人抗菌药物使用率＜60%，使用强度40DD内。

4、实验室及器械检查申请单按第四版要求书写,字迹清楚、术语确切、语句简明扼要、无涂改。

5、会诊、转诊、危重病人抢救登记率100%。

6、交接班内容完整、重点突出;要求新入院病人、危重病人、病情变化病人、手术病人每日交接班,危重病人做到床边交接班;交接班薄应天天登记,不能中断;经治医师如当天无交班内容,应在交接班薄上写明“本班无特殊交班”,值班医师对经治医师交班的每个病人都做接班记录,如接班后病人无特殊变化的,应在接班一栏写明“本班无特殊变化”或“本班无特殊处理”,不得留有空白。

7、法定传染病报告书写规范、及时,漏报率为0。

8、出、入院诊断符合率≥95%。

9、手术前、后诊断符合率≥95%。

10、无菌手术切口甲级愈合率≥97%，无菌手术切口感染率≤0.5%。

11、病案首页主要诊断选择正确率100%。

12、常规消毒灭菌合格率100%；
无菌操作执行率100%；
一人一板表执行率100%；
院内感染率≤7%；
按《医疗废物管理条例》要求,做好医疗废物的分类收集、处置,医疗垃圾与生活垃圾禁止混放。

13、临床用血、特殊检查(治疗)病员同意书签署率100%。按要求完善、规范围手术期病员相关资料。

14、差错事故有登记，年内无医疗事故、严重医疗差错发生。

15、三基考试合格率100%。 (四)护理工作质量指标：

1、护理三基理论、操作合格率100%(理论合格分为80分,操作合格分为90分)。

2、基础护理合格率100%(合格分为90分)。

3、特护、一级护理合格率为90%(合格分为90分)。

4、护理措施落实率100%。

5、健康教育覆盖率100%。

6、护理文件书写合格率100%。

7、消毒灭菌合格率100%；
无菌操作技术合格率100%；
一人一针一筒执行率100%；
一次性医疗用品毀形率100%；
高危科室每日一次空气消毒，每月一次空气培养，有记录，菌落数在正常范围；
年褥疮发生率0(特殊情况例外);院内感染率≤7%；
按照《医疗废物管理条例》要求做好医疗废物的分类收集及处置,医用垃圾与生活垃圾禁止混放。

8、急救药品、器械完好率100%。

9、护理工作台帐、管理制度健全。

10、差错事故有登记，年护理事故发生0，无严重护理差错发生。 (五)药剂科工作质量指标：

1、认真学习、执行新药品管理法、加强药品管理工作,做到用药安全、有效、经济,保障人民身体健康。

2、根据《江苏省医疗机构药品使用质量管理规范》及《无锡市医疗机构医疗器械质量管理规定》要求，加强药品、医疗器械使用质量管理工作，确保用药、用械安全。

①药事管理委员会运作正常,指导、监督、科学管理药品和合理用药；
审核拟购药品引进的规则、评审工作；
定期分析本院药品使用情况,组织评价所用药物的临床疗效与安全性,提出淘汰药品品种的意见等。

②严格执行进药审批制度和药品入库验收制度。

③准确划价、调配、配方、统计与盘点,盘点误差率＜2%。

a处方合格率＞98%，做好调配、核对人员双签字。

b调配处方做好核对,不得擅自更改或代用;对配伍禁忌或超剂量的处方有权拒配,必要时经处方医师更正或重新签字后方可调配。

c配方时严格执行“四查十对”制度:查处方,对科别、姓名、年龄;查药品,对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。

④药品管理实行“四定”：定点、定位、定规格、定单价。

⑤无假、伪劣药品;无失效、霉变、虫蛀、走油等现象。

⑥加强药品的养护工作,做好药品养护记录。

⑦认真执行《麻醉药品管理办法》,加强麻醉、精神药品的管理，做到专人负责、专柜加锁、专用处方、专用账册、专用登记。

⑧执行《抗菌药物临床应用管理办法》,加强抗菌药物临床应用管理工作,把好合理使用抗菌药物关。

⑨加强用药安全教育,做好药品不良反应监测、报告工作。

⑩按照无锡市卫生局关于一次性医疗用品的管理规定,做好一次性医疗用品管理工作。对一次性医疗用品的采购,必须具备生产许可证、卫生许可证和检验合格证，非同一批号的一次性医疗用品必须索取检查合格证。健全一次性无菌器械验收制度,按要求做好购进产品的记录:购进产品企业名称、产品名称、型号规格、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期等。使用过的无菌器械按规定毁形,按医疗废物分类收集,由市医疗废物处置单位集中处理。

3、做好医疗器械的定期检查、校验、维修、保养工作，建立院科医疗器械档案。

4、报损率＜万分之四。

5、差错事故有登记,年内无医疗事故和严重差错发生。

6、三基考试合格率100%。

八、医疗质量控制措施：

(一)调整、健全医院医疗质量管理委员会、药事管理委员会、病案质量考核小组等组织，认真实施院科二级质量管理，上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检查与整改，科主任（护士长）及科室医疗质量小组负责对全科室医疗护理质量的督促、检查与整改，不断提升医疗质量水平,为伤病员提供优质的医疗服务。

1、医疗质量管理做到月有检查、考核，季有考核小结，年终有总结。

2、通过“院科医疗质量、医疗安全考核情况联系反馈表”,加强院科医疗质量管理工作，整改考核中存存的问题，持续改进医疗质量。

3、检查考核中存在的问题，及时反馈个人，提出整改意见，限期整改，做到自我控制医疗质量。

4、每季度召开一次医疗质量管理委员会、药事管理委员会、病案质量考核小组成员会议，通报医疗质量、药品管理、病案书写质量考核情况，针对问题商讨整改措施；
学习卫生法律法规、传达上级会议精神;布置下阶段工作。

5、每月1-2次行政查房中医疗质量、医疗安全为重点内容之一，一旦发现问题责任相关科室、个人限期整改。

(二)加强职工医疗质量、医疗安全管理工作重要性教育,人人树立“质量第一”、“安全第一”、“病人第一”的观念,个个积极参与医疗质量、医疗安全管理工作。

(三)认真落实医院工作制度与各级各类人员职责,严格执行医疗质量、安全核心制度，执行率100%。

(四)加强职工医疗质量安全教育,认真落实院部制定的医疗事故差错防范措施及处理预案,加强重点病人、重点环节的管理,确保医疗安全。

(五)组织卫技人员诊疗护理技术操作规范培训,做到一切诊疗护理技术操作规范化,进一步提高诊疗质量。

(六)继续实施“五个三”管理工作,改善医患关系,为病员提供优质服务,让病员放心、满意。

1、病员对自己的疾病诊断明白,对治疗原则和自己支付的费用明白；

2、护士做到入院宣教到位，三查七对到位和心理护理到位；

3、医生做到对病情掌握正确,对病人解释正确和各项制度执行正确；

4、医技人员做到执行时间规范，操作技术规范和报告书写规范；

5、病历书写要求诊疗方法与病情符合,病情记录与医嘱符合,记账与医嘱符合。

(七)加强职工在职继续医学教育,抓好卫技人员的三基学习、测验;学习现代医学科技技术发展的新理论、新知识、新技术和新方法,提高卫技人员的整体业务素质,为伤病员提供优质医疗服务。

(八)认真实施医疗质量、医疗安全考核情况公示、通报、奖惩办法等,激励卫技人员对医疗质量、医疗安全自我控制意识,防范医疗风险,保障人民身体健康。

2018年01月08日

医疗质量安全管理工作计划一、认真学习贯彻执行“医院管理年活动’的有关法律、法规及规章制度。

认真学习贯彻全国医院管理年活动的有关法律，法规及规章制度，如医师法，献血法，药品管理法等有关医疗工作的法律法规。

二、严格执行各项医疗规章制度和技术操作常规

医疗规章制度和技术操作常规是医疗活动中最基本的防范措施: 1、查对制度:各个医疗护理环节都要严格执行查对制度，如:医嘱中的处方或进行各项操作治疗，护士执行医嘱时都要按要求项目严格进行查对，防止差错、事故的发生，避免医疗过失的出现。

2、检诊制度:误诊、漏诊常常是医疗经验、技术和责任心等综合因素造成的。为了防止或减少其发生，必须严格执行首诊负责制、三级查房制、会诊、病例讨论等各环节严格把关。

三、改进服务流程、方便病人、提高服务意识，改善服务态度

从方便病人角度出发，一切为了病人，病人入院后，护士热情接待，并向其介绍入院须知及其它有关注意事项，介绍主治医师和责任护士;做各项检查均有护理员全程陪护，

为入厕难的病人准各便盆架，方便病人入厕;加强医、护、患沟通，改善服务态度，使用文明用语，避免生、冷、硬、顶、推现象，指导病人正确使用热水袋和约束带，防止病人烫伤和坠床等意外发生。

四、加强医疗废物管理，减少和杜绝院内感染

加强医院感染控制管理，规范医疗废物的处理，杜绝和减少医院内感染，医疗垃圾和生活垃圾按要求分类、收集、存放、毁型处理。

五、加强职业道德和行业作风建设，树立良好的医德医风 发扬救四扶伤，治病救人的优良传统，拒绝收受病人及药品企业或个人名义的回扣、提成或红包。

2013年医疗质量安全管理工作计划

为切实加强医疗质量安全管理，逐步提高医疗质量，确保医疗安全，根据我院《医疗质量与安全管理和持续改进方案（修订）》制定2013年医疗质量安全工作计划。

一、医疗质量安全监控

1、提高每月对医疗质量考核指标进行分析、评估与总结，对影响医疗质量安全的因素与环节予以分析，并制定相应改进措施，确保医疗质量控制指标在目标范围内。

2、医务科会同相关领导定期深入临床、医技科室检查医疗工作质量，对工作环节中存在的不足与质量缺陷予以及时纠正，必要时召开专门会议研究解决问题。

3、每季召开一次专业委员会会议，从环节质量和终末质量上分析，总结医疗质量工作中存在的问题与缺陷，剖析重点科室和重点质量个案，制定有效的改进措施。

二、医疗文书质量

1、每月对归档病案予以审核、分析，及时纠正病案质量缺陷，完善措施，对月度医疗文书质量纳入月质量考核中。

2、每月对医技科室工作质量检查汇总，对辅助检查报告单质量、处方合格率等指标予以评估、考核，并纳入月质量考核中。

3、积极强化院科两级质量管理组织的作用，重点督导科室内部对医疗文书环节质量的卡控。

三、落实医疗工作制度

1、年内将开展质量安全意识教育，重点考核15项医疗核心制度落实情况，对重点岗位和重点环节予以重点检查。

2、医务科将对未履行好工作职责，未按照要求执行制度的科室予以相应的处罚，对存在的质量缺陷提交相关委员会研究解决。

3、为确保质量，须不断完善相关措施与制度，并予以经常性的检查与考核。

医务科

2013年2月27日

医疗质量工作计划

一、强化思想认识，持续发展：

院周会强调职能科长、各科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度，医疗质量工作计划。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、感染委员会会议，护理管理委员会会议，急救小组、药事委员会会议、安全医疗委员会会议，规范管理、规范医疗行为，一年不少于二次全院质量教育大会，使全院每个工作岗位努力工作，以提高医疗技术水平，促进医院持续发展。

二、明确临床医疗、医技科主要工作指标，并分解到各科使各科明确自己的指标要求，全院性指标如下：

1、病床使用率≥85%

2、平均住院日≤10天

3、入院三日确诊率≥90%

4、术前平均住院日≤

35、入出院诊断符合率≥95%

6、住院危重病人抢救成功率≥85%

7、手术前后诊断符合率≥90%

8、临床与病理诊断符合率≥90%

9、三基考核合格率＝100%（80/100分）

10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）

三、继续全方位的医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月抽调科主任及各部门干事对各科进行检查，做好总结反馈工作。

1、修改标准，参照二级医院评审标准，结合我院实际情况，医院各科室的工作开展情况，在上年的基础上修改，每季组织检查各科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩，工作计划《医疗质量工作计划》。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。如业务学习，差错登记报告、科委会会议等等。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；
严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交***制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、建立三级病历质控网，形成病历质量管理网络

①成立院、科、个人自检三级病历质量控制网，设立院病历质控小组、各科病历质控员，把病案质量监控的重点放在运行病历（环节质量）监控上，加强运行病历的质量控制是确保诊疗过程的医疗安全的重要保障。

②强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、

2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度

科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

台山市汶村中心卫生院

2009年医疗组工作计划

一、目的：规范医疗管理，提高医疗质量，防止医疗纠纷发生，加

强医务人员的业务知识，向二级医院的标准努力。

二、措施：

1.每月一次病历及处方检查；

2.每季度一次业务考核，内容以三基及急危重抢救为主；

3.每季度一次检查各科业务学习登记本、急危重登记本、抢救登记

本等；

4.每月1~3日检查病历归档是否及时；

5.每科室要将新一年的业务学习计划上交医疗组备案；

6.每科组设立投诉及医疗纠纷登记本，发生投诉及纠纷的要登记讨

论，并将讨论整改意见交医疗组，情节严重的组织员工学习。

医疗质量工作计划

医疗质量工作计划

医疗质量工作计划

一、强化思想认识，持续发展：
院周会强调职能科长、各科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、感染委员会会议，护理管理委员会会议，急救小组、药事委员会会议、安全医疗委员会会议，规范管理、规范医疗行为，一年不少于二次全院质量教育大会，使全院每个工作岗位努力工作，以提高医疗技术水平，促进医院持续发展。

二、明确临床医疗、医技科主要工作指标，并分解到各科使各科明确自己的指标要求，全院性指标如下：

1、病床使用率 85% 2、平均住院日 10天 3、入院三日确诊率 90% 4、术前平均住院日 3 5、入出院诊断符合率 95% 6、住院危重病人抢救成功率 85% 7、手术前后诊断符合率 90% 8、临床与病理诊断符合率 90% 9、三基考核合格率＝100%（80100分） 10、门诊病历书写合格率 90%（90100分分以上）

三、继续全方位的医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月抽调科主任及各部门干事对各科进行检查，做好总结反馈工作。

1、修改标准，参照二级医院评审标准，结合我院实际情况，医院各科室的工作开展情况，在上年的基础上修改，每季组织检查各科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。如业务学习，差错登记报告、科委会会议等等。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；
严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交***制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、建立三级病历质控网，形成病历质量管理网络

①成立院、科、个人自检三级病历质量控制网，设立院病历质控小组、各科病历质控员，把病案质量监控的重点放在运行病历（环节质量）监控上，加强运行病历的质量控制是确保诊疗过程的医疗安全的重要保障。

②强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在 2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度 科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

附送：

医疗鉴定委托书

医疗鉴定委托书

医疗鉴定委托书***司法鉴定中心：委托人：***，男，生于1974年12月1日，住******，身份证号码：511023*********4.委托人：***医院，住*********，组织机构代码：*********。

委托人***和委托人***医院产生医患纠纷，为明确双方责任，医患双方共同委托贵所对***医院为***进行诊疗的诊疗过程进行鉴定，鉴定内容为***医院对***的诊疗过程是否存在过错；
如有过错，该过错是否与***的治疗结果存在因果关系；
若存在因果关系，该因果关系的大小及程度。委托人：
委托人：二〇一四 201X年X月X日医疗鉴定委托书 编号：_________________________________医疗机构名称：_________________________法定代表人：___________________________医疗机构地址：_________________________邮政编码：_____________________________机构代码：_____________________________鉴定申请：代理人姓名：

___________________________与医疗机构关系：_______________职业：_____________________________职务：_____________________________性别：_________________________身份证号：_________________________联系电话：_________________________年龄：_________________________通讯地址：_________________________ 患者姓名：_____________________病案号：___________________________就诊科室：_________________________委托鉴定事由：___________________________________________________________医疗机构：_________________________代理人签名：_______________________日期：________年________月________日（注明：此表由医疗机构填写）

医疗质量安全工作总结

医疗质量与安全工作总结

医疗质量与医疗安全工作总结（共7篇）

科室医疗质量与安全管理工作计划（共14篇）

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