医保基金会计工作总结

2010年城镇职工医保基金预算执行情况的

财务分析

截至今年9月份，在各级领导的正确带领和指导下，我所已基本完成2010年度城镇职工医保基金的各项收付工作。现将2010年1至9月份的实际执行情况与2010年的预算数相比较，做如下分析：

一、城镇职工医保基金收支情况分析

1至9月份，我县实际参加城镇医疗保险的有427个单位，参保人数为25756人，全年预算计划征收2330万元，实际征收1930万元(其中统筹收入1253万元，个人收入677万元)，完成全年计划的92%。2010年1-9月实际支出1576万元（其中统筹支出966万元，个人支出610万元）；
2010年9月底累计滚存结余2196万元（其中统筹结余1532万元，个人结余664万元）。

目前城镇职工医保基金征缴工作完成情况较好，较去年同期1249万元相比，今年统筹基金和个人账户收入均有较大幅度的增长。一是由于我所对各参保单位的催缴力度加大，并对迟缴欠缴单位采取了一定的措施。二是由于参保单位的增加，今年1至9月份实际参保427个单位，较去年同期318个单位增长了34%。三是受国家工资福利政策影响，缴费基数较去年有所提高。

二、职工生育保险基金收支情况分析 1至9月份，全县参加职工生育保险22657人，全年预算计划征收12万元，实际征缴34万元，完成全年计划的280%,全年预算支出1万元，1至9月份实际支出4.4万元。截至9月底累计滚存结余84.24万元。

今年是生育保险扩面的第一年，1至9月份生育基金的实际收支情况较预算计划数相比，均有很大幅度的增长。一是由于去年生育保险工作尚未大面积开展，因此对2010年的预算情况过于保守。二是由于生育政策的完善，待遇水平的提高，参保单位的积极性提高。

三、关闭破产企业退休人员基金收支情况分析 2010年1月1日至2010年9月31日关闭破产企业退休人员参保2397人。

收到中央和省级财政预拨补助资金44万元、446万元，合计490万元。收到预拨补助资金后，财政部门及时拨入城镇制职工医疗保险财政专户，专款专用，并严格按照城镇职工医疗保险基金政策进行使用和管理，确保补助资金使用合理，管理规范，切实解决依法破产国有企业退休人员的医疗保险问题。

县财政部门按政策规定将财政配套资金50万元和大病统筹资金12万元及时划转给医保中心。截止目前，县财政配套资金已足额拨付到位。

就总体而言，截至9月份，今年我所城镇职工医保基金收付工作完成情况较好，充分实现了社保基金“收支平很，略有结余”的管理目标。现对于下年度的预算编制计划做如下打算：1、坚持量入为出的原则。根据收入和财力的可能安排预算，做到量力而行，收支平衡。2、坚持实事求是的原则。切实做到收支计划积极稳妥，堵绝瞒报、虚报的现象。3、坚持综合预算的原则。实施预算内外资金统筹安排。

2010年城镇职工医保基金预算执行情况的

财务分析

截至今年9月份，在各级领导的正确带领和指导下，我所已基本完成2010年度城镇职工医保基金的各项收付工作。现将2010年1至9月份的实际执行情况与2010年的预算数相比较，做如下分析：

一、城镇职工医保基金收支情况分析

1至9月份，我县实际参加城镇医疗保险的有427个单位，参保人数为25756人，全年预算计划征收2330万元，实际征收1930万元(其中统筹收入1253万元，个人收入677万元)，完成全年计划的92%。2010年1-9月实际支出1576万元（其中统筹支出966万元，个人支出610万元）；
2010年9月底累计滚存结余2196万元（其中统筹结余1532万元，个人结余664万元）。

目前城镇职工医保基金征缴工作完成情况较好，较去年同期1249万元相比，今年统筹基金和个人账户收入均有较大幅度的增长。一是由于我所对各参保单位的催缴力度加大，并对迟缴欠缴单位采取了一定的措施。二是由于参保单位的增加，今年1至9月份实际参保427个单位，较去年同期318个单位增长了34%。三是受国家工资福利政策影响，缴费基数较去年有所提高。

二、职工生育保险基金收支情况分析

1至9月份，全县参加职工生育保险22657人，全年预算计划征收12万元，实际征缴34万元，完成全年计划的280%,全年预算支出1万元，1至9月份实际支出4.4万元。截至9月底累计滚存结余84.24万元。

今年是生育保险扩面的第一年，1至9月份生育基金的实际收支情况较预算计划数相比，均有很大幅度的增长。一是由于去年生育保险工作尚未大面积开展，因此对2010年的预算情况过于保守。二是由于生育政策的完善，待遇水平的提高，参保单位的积极性提高。

三、关闭破产企业退休人员基金收支情况分析

2010年1月1日至2010年9月31日关闭破产企业退休人员参保2397人。

收到中央和省级财政预拨补助资金44万元、446万元，合计490万元。收到预拨补助资金后，财政部门及时拨入城镇制职工医疗保险财政专户，专款专用，并严格按照城镇职工医疗保险基金政策进行使用和管理，确保补助资金使用合理，管理规范，切实解决依法破产国有企业退休人员的医疗保险问题。

县财政部门按政策规定将财政配套资金50万元和大病统筹资金12万元及时划转给医保中心。截止目前，县财政配套资金已足额拨付到位。

就总体而言，截至9月份，今年我所城镇职工医保基金收付工作完成情况较好，充分实现了社保基金“收支平很，略有结余”的管理目标。现对于下年度的预算编制计划做如下打算：

1、坚持量入为出的原则。根据收入和财力的可能安排预算，做到量力而行，收支平衡。

2、坚持实事求是的原则。切实做到收支计划积极稳妥，堵绝瞒报、虚报的现象。

3、坚持综合预算的原则。实施预算内外资金统筹安排。

2018年上半年医保基金监督检查工作总结

根据《 》等文件要求，结合医保中心年初制定的基金监督及稽核工作计划，基本实现了时间过半，任务完成过半的目标。现将具体工作开展情况汇报如下：

一、规范内部管理

一是建立健全内控管理制度。为加强岗位之间的监督与制衡，医保中心出台了财务管理、公车管理、基金管理等20余项规章制度，明确岗位职责，细化责任分工，从制度上把控业务经办流程的规范性操作；
二是出台《 》等专门的审计稽核规范性文件，用以指导内控监管、“两定”监管、参保缴费稽核等具体工作的开展，使审计稽核工作有章可循、有据可依；
三是强化基金帐户管理。医保中心严格执行收支两条线，专款专用，2017年以来，根据上级文件要求，医保中心曾先后三次对医保基金收入户、支出户进行整合，进一步规范了医保基金账户管理。

二、强化“两定”单位日常监管

在对“两定”单位的监管上，医保中心采取网络监管和现场监管相结合的方式,严格履行入户随访制度,坚持撰写网络监管日志，推行“白+黑”、“5+2”工作法，对存在潜在违规行为的定点医药机构进行突击检查、重点稽核、蹲点监管。截止6月30日，医保中心共对县内外30家定点医疗机构和10家定点零售药店实行现场监管60余次，复核入院患者身份信息644597 条，约谈定点医药机构11家，查处违规定点医疗机构21家（其中定点医疗机构15家，村所 2家，定点零售药店4 家），暂停2家村卫生室医保定点服务资格，追回违规资金112905.08元，扣罚质量保证金139768.57元，向司法机构移交违规套取医保基金案件1起，追回医保基金26983.58元。

三、加大对参保单位的稽核力度

制定年度稽核计划，根据日常监管掌控情况，确定重点稽核对象，采取书面稽核与实地稽核相结合的方式，严审工资基数，及时对欠缴单位下达催缴通知书，确保医保基金应收尽收。2018年上半年，医保中心共书面稽核参保单位 家，实地稽核参保单位 家，增加征缴金额 元。

四、存在问题

（一）网络信息覆盖不全面。县外部分定点医疗机构未能进行软件统一，导致住院信息未能及时上传至监管平台，监管县外定点医疗机构的工作较为困难，难以达到实时监管。

（二）基金支撑能力有待进一步提高。通过稽核发现， 一是重症慢性病支出增速。随着医保扶贫力度的不断加强，重症慢性病政策宣传达到空前最大化，办理重症慢性病证人群剧增，在财政配套资金不到位的情况下，基金静态支撑不到3个月；
二是生育基金存在赤字风险。按照上级文件要求，企业职工生育保险费率由原来的1%降低为0.5%，在一定程度上缓解了企业的参保压力，但随着二孩政策的放开，生育保险基金支出大幅上涨，给基金的安全稳定带来了一定的隐患。

（三）与工商、地税征缴部门协作有待进一步加强

与工商、地税部门联系不够紧密，不能及时获取新办企业和中小微企业相关信息，督促其及时参保缴费；
医保中心自身无执法权，对欠缴漏缴医疗保险费的企业缺少行政制约，不能实行强制性缴费。

五、下一步工作打算

（一）强化基金监管，确保基金有效运行。不断完善基金监管机制，健全监管体制，确保基金运行安全，坚决打击违规套取医保基金行为。

（二）与工商、地税部门建立定期沟通协作机制。通过与工商、地税部门协作配合，进一步做好职工医保扩面征缴和应缴尽缴工作。

医保工作者基金征缴个人工作总结一年以来，在领导的悉心关怀下，在同事们的帮助下，通过自身的努力，各方面都取得了一定的进步，较好地完成了自己的本职工作。现将具体工作总结如下：

一、基本情况截止目前，全县城镇职工参加基本医疗保险有1.73万人，收缴基金586万元。

二、具体做法

（一）、努力学习，提高素质，为做好本职工作打下基础。一个人不论干什么工作，处在什么位置，都必须把学习放在首位。只有不断加强学习，提高自身业务素质，才能做好工作。基金征缴对我来说是一项新工作，抓紧时间学习业务知识，提高自己业务水平，一是认真学习医疗保险各项政策法规和规章制度，阅读大量有关医疗保险内容报刊书籍，增强自身业务能力；
二是熟练掌握工作业务流程每个环节，业务素质得到了全面提高。

（二）、爱岗敬业，扎实工作，全心全意为参保职工提供服务。从事医疗保险工作期间，我积极做好本职工作，认真完成基本医疗保险基金征缴工作。一是按照医疗保险政策规定办理用人单位参保登记。二是办理医疗保险登记的变更、注销、人员参保调动等事宜。三是建立参保单位和个人的基础信息电子档案，为整个医疗保险提供可靠、及时、准确地参保人员基础信息、建立参保人员个人账户。四是按照缴费政策规定、保费应缴处理，负责保费的收缴、保费的催缴、向欠缴单位发送催缴通知书。

医保会计职责

一：在科主任的领导下，认真执行财务制度，落实医保政策，对参保病人负责。

二：与临床科室密切配合共同完成参保病人住院医疗收费项目的填写，保存，上报。经常同住院处对帐，做到帐目清楚准确。

三：负责对病人费用的微机录入，要求当天费用当天完成录入。并保证录入金额准确，录入项目真实。

四：负责参保病人医疗费用审报结算及医疗费用审报汇总单的填写，上报。做到上报及时。准确。

五：负责医保病人医保证的保管，防止丢失。

六：负责与医保处联系医疗保险基金的结算并及时上缴医院财务，复印结算单据，备科室统计，检查。

七：随时注意病人花费 ，对住院时间较长，花费较大的病人，及时为病人结算，尽量减少病人垫付住院费数额。

八：负责解答病人咨询，对病人关于费用方面的咨询，要及时解答，保证病人清楚，满意。

九：刻苦钻研业务不断提高业务水平。并熟练掌握微机的使用，保和保养。

德州市立医院 二零零一年九月

".

一、基金监管手段与措施



本市的基本医疗保险基金以市为统筹单位，统一筹集、统一管理和统一使用。基金的管理关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和职工的切身利益，加强基金监管，要从制度入 手，抓好四个环节：

一要抓基本医疗保险基金的财政管理，基本医疗保险基金要纳入财政专 户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用；

二要抓医疗保险经办机构的内部管理 ，要建立健全预决算制度、财务会计制度和审计制度；

三要抓基本医疗保险基金的安全和完 整，社会保险经办机构经费的事业经费不能从基金中提取，由各地财政预算解决；
四要抓基 本医疗保险的行政监督和审计。具体采用下列措施：



（一）基金分配使用的标准力求科学、准确、规范、清晰，具有可操作性。



（二）运用现代监管手段，尽量采用电脑收费、电脑托收、电脑收集分析数据信息、会计核算实现“无纸化”，或电子计算机加手工相结合，在减少手工操作的同时，便于分析 掌握各期费用水平和发展趋势，并有针对性采取有效措施，堵塞各种漏洞。



（三）加强基金使用的监督与管理和医疗保险的执法检查，尤其对“平均费用标准”中分解 处方、重复挂号、重复记帐，由个人帐户支付的医疗费向统筹基金转移支付等问题，要坚持 严格把关，奖罚严明。



（四）正确宣传和使用个人帐户，不能将个人帐户片面理解为包罗万象，任由个人自由支配的储蓄卡，严格限制其使用范围，杜绝将营养滋补品、日常用品也纳入医疗保险支付范围。



（五）严格执行医疗保险基金的专户储存、专款专用制度，健全财务管理，绝不允许将基金自由支配或挪作他用。





二、基金使用应预防的问题



（一）确保参保人的基本权益不受侵害并能基本满足定点医疗单位直接为医疗保险提供服务的费用补偿。



（二）坚持量入为出，控制总量平衡。



（三）严格执行专款专用制度。要做到收支两条线，专款专用，不得挪用他用。

（四）基金投资必须以安全可靠为前提，积极稳妥地实现基金的保值增值，切忌贪大求全，不切实际。同时，对实现的保值增值收入要严格管理，按规定的用途使用。



三、个人医疗帐户管理



（一）严格做好个人帐户核算，主要包括：



1、医疗保险基金经分配进入个人医疗帐户时的核算；




2、参保人因病就诊发生医疗费用在个人医疗帐户支付时的核算。



（二）统筹基金和个人帐户要按照各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。

（三）严格限制个人帐户的使用范围，专款专用，只能用于合理的医疗消费。

谁在侵蚀医保基金

只要办理一个“挂床住院”就能在医院任意用医保卡开药，而且医院还会提供很多其他的优惠政策。在大型医院周围，有出租医保卡赚钱、高价收药的贩药团伙，他们的生意越来越“红火”。而这一做法几乎是普遍性行为，且是“半公开的秘密”。不断更新的骗保手段正在侵蚀作为“救命钱”的医保基金。

倒买倒卖形成产业链

《经济》记者在北京市大兴人民医院蹲点发现，每到上午，都会有两个中年男子骑着电动车在医院斜侧面停留收药。而且，这两个中年男子似乎并不愁生意，一停下车，早就在这等着卖药的人就围上去，他们并没有发名片或者竖着广告牌告诉其他人自己的身份。

《经济》记者等两人忙过一个小高峰后以卖药者的身份与其交谈。其中一位告诉《经济》记者：“我们只收一些治疗高血压、心脏病的药，比如心可舒片、阿司匹林等。日常那些小疾病的药、保质期一年以下的我们不收。”对于收益，该男子表示还算满意，按他们的话叫“大钱赚不到，但比上班赚得多”。

随后，一位看着60多岁的妇女拿着一袋氯沙坦钾片过来找他们收药。收药价格是23元每盒。《经济》记者随后去药店发现，该药在药店有46.8元、47.2元两个价位。相当于这些收药团队按正规药店一半的价格进行回收。

据《经济》记者了解，这些人收来的药一般都流向农村，或者个体诊所、小药店。他们这些人并没有《药品经营许可证》，这样擅自买卖，属于无证经营，违法行为。

东南大学公共卫生学院医疗保险系主任张晓告诉《经济》记者，这些药品来源很复杂，有医保患者的药品、有来历不明的药品，甚至假药，加上运输的条件、存储环境较差，药品安全极其没有保障，危害健康。

而这种擅自买卖药品，且套取医保基金的行为实在太多。《经济》记者随便在QQ加群一栏打上“收药”二字，搜索出来的结果有50多个群，群人数多则425个人、少则10余人。群聊高频词汇是“求长期合作、长期供应”。供应的药品一般也是络活喜、安博维、百令胶囊、心可舒、尿毒清等价格高的药品。

实际上，早在2011年，通信管理部门和搜索引擎，就一直采取屏蔽链接、消除信息、关闭站点等多种措施对网上非法收药信息进行屏蔽和清除，已成功切断70%的非法收药信息源。但现在打开网站、朋友圈、淘宝、QQ，依旧有大量的收药广告。虽然各地执法部门已经连续多年下力气整治“贩药”乱象，但光靠监管部门检查、执法部门抓捕的方式，只能治理一时，等风头过去，又会死灰复燃。

目前一些地方骗保、套保的手段可谓五花八门。除了上述情况外，还有开大处方、“挂床住院”等多种方式。例如四川广元市心血管病医院2013年和2014年两年间，通过开“阴阳处方”，共骗取医保基金749万元；
2015年福建省福州市第二医院通过对34人次“挂床住院”方式，违规套取医保基金4.84万元；
安顺康复中心医院采取伪造病历、将门诊病人转成住院病人等手段，骗取新农合国家医疗基金250多万元。

骗保涉嫌违法

审计署对外发布2017年第1号公告中表示，涉嫌套取医保基金大致有三类问题。第一类属于“内部”问题，表现在部分地区医疗保险费征缴不到位、上缴不及时，财政补贴补助资金不到位；
部分地区医保基金支出使用不够规范，少数存在挤占挪用，有的基金被扩大范围用于其他社保制度支出。比如，截至2016年6月，天津市职工医保和城乡居保基金收入户月末余额共计199041.65万元，未及时上缴财政专户。第二类属于“制度衔接”问题，表现在制度间不衔接造成重复参加基本医疗保险和重复报销医疗费用，部分封闭运行企业存在拖欠定点机构医疗费用等问题。比如，截至2016年6月，国电江西电力有限公司等4户企业医疗保险各自封闭运行，涉及参保人数15.19万人。第三类属于“外部”问题，表现在部分定点机构或个人骗取套取医保基金；
部分医疗机构违规收费。比如，2015年至2016年6月，山东省淄博市张店区建联药店等3家药店上传虚假药品销售记录，违规套取职工医保基金265.69万元，作为单位收入核算。

国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非向《经济》记者表示，医院和患者骗保，最后受损失的还是老百姓。“如果医保基金不合理使用，为保持已有的医疗保障水平，保费也越来越高。而医保费用一部分个人缴纳，一部分是财政补贴，其实都是老百姓支付的。”

张晓认为，骗取医保基金是否直接影响老百姓权益的问题要从两个层面来看待。“首先，总体来说，医保基金最终是由政府兜底的。即使医保基金收不抵支，通过财政拨付资金弥补缺口也能保证参保人的合法医疗权益不受影响。但从另一方面看，尽管政府对基金承担兜底责任，但对于侵蚀医保基金的骗取套取行为，也必须严厉打击，防范穿底风险。”

顾雪非最后总结，骗保本质是“道德风险”问题，部分情节严重的涉嫌违法。医疗保险制度建立后，医患双方对医疗费用（成本）敏感度大幅下降，医、患多提供（利用）医疗服务的目标和动机一致，基金超支风险在主要付费方即医保，而不在医患。无论个人或医疗机构单方行为，或者双方达成默契，门诊转住院、分解住院尚属于“道德?L险”范畴。虚假就医、虚假发票、编造病历则涉嫌违法。事实上，“骗保”不仅存在于医疗保险，也存在于其他保险（包括商业保险）乃至一般公共政策。

“此类问题不可能完全杜绝，但应设法将其控制在最小的范围内，在技术层面主要是通过信息技术加强实时监控；
在政策层面医保应从后付制变为预付制，改革按项目付费的支付方式，促使医疗机构转变行为，强化成本意识，这样至少让所谓‘医患合谋’失去土壤。但变革后又要防范服务提供不足、诊断升级等问题。”顾雪非表示。

医保基金并没有“收不抵支”

近期，不少官方媒体和自媒体账号发布关于医保基金“收不抵支”的贴文，引发行业内与老百姓的关注。特别是关于一条来源于第一财经日报的报道写到，清华大学医疗服务治理研究中心最新的一项测算显示，中国的卫生医疗总费用在进入老龄社会之后快速增长，具有指数式增长的趋势。如果不加以控制，中国医疗卫生总费用将由目前的3万亿元增长到2040年的273万亿元，这将给财政、医疗保险基金和个人带来不可承受的负担。

《经济》记者为此联系清华大学医疗服务治理研究中心证实这条内容是否是该研究中心发布的，如果是，预测的根据是什么？但至记者截稿前，该研究中心始终以研究员繁忙为由未予回复。

总体收支平衡，局部存在风险

财政部社会保障司在2017年11月27日发布《关于2016年全国社会保险基金决算的说明》。2016年城镇职工基本医疗保险基金收入10082亿元，比上年增加1156亿元，增长13%。本年收支结余1994亿元，年末滚存结余12736亿元；
2016年居民基本医疗保险基金收入6095亿元，比上年增加690亿元，增长12.8%，完成预算的101.6%。本年收支结余623亿元，年末滚存结余3330亿元。

张晓向《经济》记者表示，我国现行医保资金的管理“以收定支，量入为出，收支平衡，不能出现赤字”。从近十年数据来看，医药制造业收入增速与医保基金支出增速趋势基本一致。

而对于上述2040年中国医疗卫生总费用是否能达到273万亿元的问题，顾雪非也认为，我们卫生总费用的规模在2009年是1.3万亿元，到目前是4.7万亿元左右。据估算，到2020年大概也就能达到6万亿元―8万亿元，几百万亿元的数字是不可能达到的。而且总体来看，医保基金是以一个财政年度或者一个时间年度来计算，所以现收现付制度能够保证目前的收支平衡。

“但也不排除各别地方会有收不抵支的?L险。”张晓补充说，比如医保制度中职工医保和居民医保是两种制度，斥资也不一样。那么在职工医保制度退休人士不缴费的老工业基地，退休的人比较多，缴费的人相对变少，基金压力就比较大。“但据我了解，出现这种情况，最后只有财政去补贴亏空。但从总体来说，各个地方都采用了总额预付制度，不可能出现大面积的失衡。”

而中国社会保障学会副会长、浙江大学民生保障与公共治理研究中心主任何文炯对《经济》记者表示，虽然目前全国绝大多数地区的基金都有结余，但最近几年来，各地人均基金结余量正在逐步降低，部分地区已经出现当期收不抵支的现象。如果继续采用现行制度和管理方式，从长远看，职工基本医疗保险基金存在收不抵支的风险。“主要因素，一是医药费用上涨过快，这主要是由于医疗服务供给机制改革滞后；
二是基本医疗保险‘系统老龄化’，即参保人群中缴费人数相对减少、享受待遇人数相对增加的趋势，如果制度政策不变，必然导致基金支出增长速度快于基金收入增长速度；
三是管理环节的各种漏洞，例如参保人员、医药服务机构及其工作人员的违规，甚至欺诈行为，医疗保险缴费基数不实等。因此，经济增速较慢、人口老龄化严重、医疗服务供给机制改革滞后、管理相对薄弱的地区，容易出现基金穿底的现象。”

“现在的情况是，总体医保基金安全没问题，但是确实存在老百姓不满意的情况，那是因为医改问题还有待完善。”张晓坦言。

医疗控费压力大

那么为何在巨额财政投入下，部分地区医保基金还存在穿底的风险，而且老百姓又没有感受到多大的实惠？

顾雪非告诉《经济》记者，一方面是资金费用的上涨，另一方面是人次增加。“比如，从2009年到2016年的门急诊人次就翻了一倍，每年看病的人比过去更多，这样平摊到每个人身上，医保筹资就被稀释了。如果从住院人次来说，目前职工医保报销比例是17%左右，而在2003年，100个人里边也就四五个人是住院的。由于医保全民覆盖带来的需求释放，因此医疗控费的压力不言而喻。”

还有一点值得注意的是，这巨额的投入大部分也被浪费掉了，流向了医生、医院管理者、卫生主管部门官员、药品价格管理部门官员、药品生产经营企业，他们获得了巨大的隐性利益，但患者得到的服务和质量并没有提升。

的确，央视早在2011年就报道出医生吃回扣的问题。比如价格虚高20倍的克林霉素磷酸酯注射液，每支给医生回扣4.4元，占中标价40%；
医生收入的95%来自药品回扣，巨大的回扣利益刺激下，医生大处方、滥用药，导致我国药物滥用问题在世界“名列前茅”。如我国2009年大输液达104亿瓶，人均达8瓶，是世界人均的3倍。中国抗生素人均年消费量在138克左右，是美国、英国的10倍。

而造成上述问题的原因之一是，“从国际上来看，医生的收入远高于社会平均工资。但我国医生的收入是按事业单位薪酬水平界定的，没有反映出医生应有的技术劳务价值。那医院只能靠药品、耗材、检查项目的收入来维持医院的运转，这也导致医院的过度医疗。”顾雪非表示。

顾雪非补充说，部分地区和单位存在医保基金筹集不到位，部分地区医保基金支出使用不够规范等问题。“此类问题涉及开源节流，影响医保基金的可持续性，也涉及公平问题。资金筹集、拨付不到位，直接影响医保和医疗机构运行。若部分企业未按规定基数和标准缴纳保费，未实现应保尽保，影响制度公平。职工医保个人账户套现或用于购买日用品，提示除了加强监管也要加快个人账户的改革。这些问题涉及单位、个人、医保经办、财政、医疗机构、药店等，也体现了医保相对于其他保险的复杂性。”

其次，制度衔接不到位和部分企业职工医保封闭运行。顾雪非表示，重复参保、重复补贴、重复报销问题在城乡居民医保整合后会大幅减少。而职工医保和城乡居民医保的重复参保问题，反映的是人口流动、城镇化、户籍制度改革的大背景，需要通过信息互联互通乃至参保管理方式的变革来解决。部分企业职工医保封闭运行，统筹层次过低，基金超支的风险受企业员工老龄化程度影响会比较大，亦不符合社会医疗保险发展的要求。

协同统一是改革关键

不可否认，各地人均基金结余量正在逐步降低，再加上个过度浪费医疗资源，医保基金不排除会发生穿底的风险，那么如何才能实现医保基金的高效运用？

毋庸置疑，过度医疗的问题是应该首要解决的。目前我国对过度医疗的定义虽然很明确，但在现实中难以界定。因为临床医学非常复杂，每个患者同一种病都有不同的表现、不同的阶段，那在治疗过程中无法形成统一模式。而在2018年伊始，广西、浙江、四川、河南等多个省份陆续密集发布扩大按病种收付费范围的通知，至此，全国近三分之二省份已经实施或正试点实施按病种收费。而医保控费这一举动被业内称为是2018年医改的“第一枪”。

张晓认为，此次改革是为了提高基金的使用效率。按病种付费，其原理是鼓励医院、医生减少不必要的服务，而节约下来的钱，合法地转移到医院和医生身上，鼓励优化诊疗路径，提高资金使用效率。“我们预计，到2020年按病种收付费会覆盖全部的病种、全部的医疗机构。”

不过，顾雪非提醒，在这种新的付费方式下，也需更多考虑医疗质量的考核。“医疗服务质量好、费用低是一种理想的状态，但往往难以实现。”顾雪非说，如果通过这样的改革，费用下降的幅度超过质量下降的程度，那也是一个可以接受的次优的结果。

另外，张晓认为，从医保审计所发现的一些问题看，有制度执行的问题，也有制度改革不到位的问题。那么从宏观讲，首先要将分散式、碎片化的制度形成统一。这也是此次成立国家医疗保障局的目的之一。

除此之外，审计署副审计长孙宝厚曾公开称，医疗、医保、医药三项改革密切相关，财政对公立医院投入不足、药品价格和流通管理混乱等，都对医保制度和医保基金有较为重要的影响。不能就医保谈医保，必须统筹协调，增强“三医”改革的协同性、系统性，确保医保基金管理规范有序。

而何文炯表示，为避免发生医保基金风险，一是要加快推进医药服务供给机制改革，尤其是公立医院改革。同时要建立医保系统与医药服务系统之间的谈判协商机制；
二是保持适度的基本医疗保险待遇，恪守“保基本”的原则；
三是完善基本医疗保险制度，尤其是要改进筹资机制，增强制度的互助共济性，并规范各主体的缴费行为；
四是改进管理机制，严惩社会保险中的各种欺诈行为。

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