胰十二指肠切除术120例围手术期护理体会

【关键词】胰十二指肠切除术；胰头癌；根治性手术；并发症；术后护理

【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2012）14-0147-02

胰十二指肠切除术（pancreatico duodenectomy，PD）是治疗胰头癌及壶腹周围良、恶性肿瘤 的常规术 式[1]。根治性手术切除范围包括部分胰头部、胆总管及胆囊、空肠上端和胃幽门区，以及这些脏器周围的淋巴切除、消化道重建等。近年来手术死亡率虽已有显著下降，但术后并发症发生率仍较高。为此加强围手术期的治疗与护理对提高手术成功率、减少并发症发生率和死亡率极为重要。湖南省人民医院肝胆外科2010年1月至2012年3月间，施行胰十二指肠切除术120例，通过加强围手术和化细致观察、综合护理、疗效满意。

1 临床资料：

1.1 一般资料： 120例患者，男性64例，女性56例，平均年龄52岁（37至86岁），其中80岁以上2例。临床表现：进行性加重的无痛性黄疸（38例）、上腹隐痛和上腹部饱满不适（45例）、白陶土样大便（10例）、消瘦乏力、发热、腹部可触及肿块（27例）。

1.2 实验室检查：血尿淀粉酶增高12例（12/120）、总胆红素、直接胆红素增高75%（90/120），CEA、CA19-9均 增高100%（120/120）。定位诊查：B超：可见胰胆管扩张100%（120/120）、CT和核磁共振100%（120/120）。120例患者根据肿瘤生长位置和肿瘤浸润情况，施行了胰十二指肠根治性切除术 ，其中壶腹部肿瘤35例，胆总管下段癌34例，十二指肠乳头腺癌30例，胰头癌20例，胆总管下段重度不典型增生1例。

1.3 结果 术后出现腹腔内出血4例，3例行介入栓塞止血出血停止，另一例大出血再次剖腹止血，因出血量太大死亡，胰漏4例，3例经抑制胰酶分泌、通畅腹腔引流后痊愈，另一例胰漏腐蚀大血管引起大出血死亡，伤口感染3例，肺部感染3例，应激性溃疡出血4例，均经保守治疗痊愈。

2 观察与护理：

2.1 术前准备

2.1.1 心理护理：胰十二指肠肿瘤患者术前的心理状态比其他肿瘤术前心态更差。除了手术给患者带来不同程度的恐惧忧虑之外，由于频繁呕吐、腹胀、腹痛、皮肤瘙痒，使患者的情绪处于高度紧张状态，护理人员向病人家属交代清楚实施手术的必要性、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症以及术后恢复过程的注意事项，以取得病人和家属的信任，同时也使他们有一定的思想准备。向病人介绍成功的病例会取得事半功倍的效果。

2.1.2 营养支持：补充营养是手术成功的关键之一，大部分病人有不同程度的黄疸、凝血功能差、手术危险大，为了提高手术耐受力和减少并发症。（1）术前要进行1周的充分准备，包括补充血容量，慢性脱水、低钾的纠正，输入人体白蛋白、新鲜血浆、胃肠外补充维生素K1以及改善凝血机制、纠正低蛋白血症，口服胆盐减轻内毒素血症，如贫血，则予以输血。（2）对于高消耗分解代谢的病人使用氨基酸、20%脂肪乳剂或全胃肠外营养（TPN），既能迅速纠正术前负氮平衡，又能给患者一个能量储备，让其平稳度过围手术期。（3）胰十二指肠肿瘤病人糖尿病的发生率比普通人高，一旦检查证实，应使用胰岛素控制血糖在7.2～8.9mmol/L、尿糖（+）～（—）范围之内，二型糖尿病术前改胰岛素皮下注射，要避免胰岛素过量，因为低血糖比高血糖危险更大。

2.1.3 呼吸道的准备：胰十二指肠切除术后患者肺部并发症机会多，术前应采取预防措施。严格戒烟最好2周以上，教会病人胸式呼吸锻炼，吹气球，有助于防止术后膈萎陷、肺部感染和低氮血症。36例患者有吸烟史，29例术前、术后进行深呼吸锻炼者，术后肺部没有发生并发症。

2.2 术后护理：

2.2.1 术后一般护理：

（1）心理护理：有针对性地进行心理疏导，由于手术范围大、术后恢复时间长，且恶性疾病居多，患者术后不同程度会有恐惧心理，护理人员应有耐心倾听患者诉说，详细回答患者疑问。（2）生命体征观察：术后严密监测生命体征，注意观察患者心率、呼吸、脉搏、血压等。（3）引流管的护理：患者术后一般留置胃管、腹腔引流管、T型管、胰管及导尿管，护士应明确各引流管的放置部位并妥善固定，严防扭曲、堵塞、脱出，定时挤压引流管以确保引流通畅；严格无菌操作，定期更换引流袋，每周2次；密切观察引流液的颜色、量和性质，并做好记录。（4）饮食指导：术后4～7天患者胃肠功能恢复后可少量清淡流质饮食，选富含中等量的碳水化合物、高维生素的流质，忌食辛辣刺激食物，少量多餐，逐渐过度到软质普食，以高蛋白、高维生素、低脂肪和适量碳水化合物为宜。

2.2.2 腹腔内出血或应激性溃疡出血的观察及护理

胰十二指肠切除术处理胰腺之技术很重要，胰腺断面及纤维板应严密止血。早期应密切观察腹腔引流管的性质和量，应注意腹腔内出血往往不能通过腹腔引流表现出来，因此不能完全依赖腹腔引流，有时腹腔引流量不多，甚至没有，所以还必须结合病人全身情况进行分析，一旦患者术后出现烦躁、口渴、脉快、低血压、失血性休克时，首先应考虑腹腔出血的可能。一旦明确诊断，予以止血药物，补充血容量、输血等抗休克治疗并密切观察生命体征，先行介入栓塞止血，本组3例均或成功，最终发现出血部位是胰十二指肠上动脉一个分支出血，所以行胰空肠吻合前处理好胰腺断端很重要，必要时立即手术探查、止血，本组一例大出血在ICU，腹腔引流未见血液流出，但心率较快，加快补液，等上级医生查看病人时，病人瞳孔已散大，再次手术已为时以晚最后死亡，值得吸取深刻教训。胰十二指肠切除术后1～2周最容易出现并发症应激性溃疡，静脉注射洛赛克等抑酸药物，并给予抑制胃肠道、胰胆等激素分泌和对胃肠道粘膜有保护作用的生长抑素。本组发生应激性溃疡4例，经过上述方法控制都得到满意效果。

2.2.3 胰漏的观察及护理：

胰漏是胰十二指肠切除术的一种严重并发症，感染可以增加胰漏的发生，胰漏后要不失时机地充分有效地进行加强全身支持，应用TPN可大大降低胰漏死亡率，提高治愈率。根据每日引流量多少可以将胰漏分为高流量漏（大于200ml/d）和低流量漏（小于200ml/d）。胰液外漏易造成消化不良、水电解质紊乱、膈下积液感染、皮肤损伤等。持续低负压吸引，保持引流通畅，防止胰液积存或腐蚀皮肤。必要时可使用思他宁或善宁抑酶处理。本组120例胰十二指肠切除术，发生2例胰漏，占1.7%，经积极处理均痊愈。

2.2.4 腹腔内感染的观察及护理

腹腔内感染主要是由于术中胃肠、胆道细菌感染或移位所致，可能与病人对细菌的抵抗力减弱也是一定因素，如：高热、营养障碍、低蛋白血症等，所以除做好术前准备外，手术医师无菌隔离，术后护理无菌操作，防止感染非常重要。本组术后发生腹腔感染5例，占4.1%。

3 小结

PD操作复杂，需要重建胃肠、胆肠、胰肠3个吻合口，且多数患者年龄较大，营养状况欠佳，常合并梗阻性黄疸及其他疾病，术后并发症多。掌握丰富的手术操作经验应用全肠道外营养、生长抑素、生长激素及联合抗生素的治疗的同时，加强围手术期治疗和整体护理是有效的促进PD术后病人顺利康复的重要环节。

参考文献

[1] 吴金术，彭创，胰十二指肠切除术[J].世界华人消化杂志，2008，16（17）：1369—1372.

[2] 孙红玲，韩红玉，李文玲等，胰十二指肠切除术81例术后护理体会[J].山东医药，2008，48（35）：21.

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